文章编号：1001－5949（2010）07－0600－02·临床研究·后腹腔镜肾癌根治术与开放手术的临床疗效比较陈祥东1，李培军2，张庆辉1［摘要］目的评价后腹腔镜肾癌根治术（LRN ）与开放手术的临床疗效。
方法回顾性分析29例后腹腔镜肾癌根性术（A 组）和同期32例开放性肾癌根治术（B 组）的临床资料，比较术中出血量、手术时间、术后使用镇痛剂剂量、术后引流量、术后肠功能恢复时间及术后住院时间。
结果A 、B 两组术中出血量分别为（80．0ʃ15．0）ml和（270．0ʃ90．0）ml （P ＜0．01），手术时间分别为（115．0ʃ25．0）min 和（127．0ʃ43．0）min （P ＞0．05），术后镇静剂使用量分别为（30．0ʃ10．0）mg 和（140ʃ20）mg （P ＜0．01），术后引流量分别为（90．0ʃ20．0）ml 和（150．0ʃ35．0）ml （P ＜0．05），术后肠功能恢复时间分别为（22．0ʃ12．0）h 和（60．0ʃ16．0）h （P ＜0．01），术后住院时间分别为（5．30ʃ1．60）d 和（11．70ʃ3．30）d （P ＜0．01）。
结论LRN 较开放性肾癌根治术术中出血量少，术后疼痛轻，术后恢复快，同样可以达到肾癌根治的效果。
［关键词］肾癌；肾切除术；腹腔镜；开放手术［中图分类号］R737．11［文献标识码］AComparison of clinical effects between laparoscopic radical nephrectomy and surgeryCHEN Xiang －dong ，et al．（Ningxia Medical University ，Yinchuan 750004，China ）［Abstract ］ObjectiveTo evaluate the clinical effects between laparoscopic radical nephrectomy and open surgery．MethodsRetrospective analysis on clinical data ，more blood loss ，operative time ，postoperative analgesic dose ，postoperative drainage ，postopera-tive intestinal function recovery time and postoperative hospital stay in 29cases by LRN （group A ）and 32cases of open radical nephrec-tomy （group B ）．In group A ，tumor size was 3．0－7．5cm．And tumor size was 3．2－9．3cm in group B．All patients were pre －clini-cal stage T 1N 0M 0－T 2bN 0M 0．ResultsBlood loss was （80．0ʃ15．0）ml in group A and （270．0ʃ90．0）ml in group B （P ＜0．01），A ，B mean operating time was （115．0ʃ25．0）min and （127．0ʃ43．0）min in group A and group B ，respectively．A ，B postoperative drainage was （90．0ʃ20．0）ml and （150．0ʃ35．0）ml in group A and group B ，respectively．Postoperative intestinal function recovery time was （22．0ʃ12．0）h and （60．0ʃ16．0）h in group A and group B ，respectively （P ＜0．01）．Postoperative hospital stay was （5．30ʃ1．60）d and （11．70ʃ3．30）d in group A and group B ，respectively （P ＜0．01）．Conclusion Comparing with open radicalnephrectomy ，Laparoscopic radical nephrectomy had less blood loss ，postoperative pain ，rapid recovery ，also can achieve the effect ofradical nephrectomy．［Key words ］Laparoscopic ；open surgery ；renal cell carcinoma ；nephrectomy［作者单位］1．宁夏医科大学，宁夏银川7500042．宁夏医科大学附属医院，宁夏银川750004［通讯作者］李培军后腹腔镜肾癌根治术（LRN ）已经成为肾癌外科治疗的重要方法，研究表明LRN 较传统开放手术具有更多的优势［1］，LRN 正在逐渐取代传统开放手术。
2007年8月－2009年12月我院分别对29例肾癌患者施行了LRN ，32例肾癌患者施行了开放性肾癌根治术（ORN ），现就两种手术的临床疗效报告如下。
1资料和方法1．1一般资料：本组61例肾癌患者术前经彩超、CT 或MRI 等检查明确无肾静脉或腔静脉癌栓形成和明显淋巴结及远处转移。
术前常规检查心、肺、肝等器官功能无明显异常，血常规、凝血功能正常，IVU 及双肾SPECT 确认对侧肾脏功能良好。
将61例患者分成两组，A 组29例为后腹腔镜组，行LRN ；B 组32例为开放手术组，行ORN 。
A 组29例中男16例，女13例；年龄35－77岁，平均（49．25ʃ11．76）岁。
左侧15例，右侧14例。
肿瘤直径3．0－7．5cm ，平均4．8cm 。
术后病理肾透明细胞癌21例，颗粒细胞癌7例，嗜酸性细胞瘤1例；肿瘤临床分期T 1N 0M 011例，T 2N 0M 018例。
B 组32例中男19例，女13例；年龄29－83岁，平均（54．26ʃ14．42）岁。
左侧17例，右侧15例；肿瘤直径3．2－9．3cm ，平均5．3cm 。
术后病理肾透明细胞癌19例，颗粒细胞癌13例；肿瘤临床分期T 1N 0M 014例，T 2N 0M 018例。
两组病例在年龄、性别、肿瘤大小、左右侧差别及肿瘤TNM 分期上，均无统计学意义（P ＞0．05）。
1．2手术方法：所有病例均采用全身麻醉。
健侧卧位，放低手术床两端，腰桥抬高腰部。
1．2．1A 组：于第12肋下缘与腋后线交界处下方1－2cm 处纵行切开皮肤约1．5－2cm （第1操作孔，A孔），手指引导下于腋中线与髂嵴交界处上方2cm作第2个操作孔（B孔），置入10mm Troca作为腹腔镜通道。
于腋前线与第11肋缘交界处下方2cm处做第3个操作孔（C孔），置入5mm Troca。
A 孔和C孔一个置入超声刀，一个置入操作钳，首先在腰大肌筋膜与Gerota＇s筋膜后层间隙向中线分离出肾动脉，以钛夹夹闭远心端肾动脉，近心端采用Hem －o－lok钳夹，在钛夹和Hem－o－lok之间切断肾动脉。
利用超声刀分离切割肾周筋膜上极，将肾周筋膜连同肾上腺从膈下游离。
分离肾门周围结缔组织和血管鞘，完全游离肾脏。
从A孔置入标本袋，将含肿瘤的肾脏、同侧肾上腺、Gerota＇s筋膜及肾门淋巴结一起放入标本袋。
将A孔切口延长4－7cm，类似腰部直切口，取出标本袋。
1．2．2B组：取12肋或11肋间切口，暴露肾周筋膜，分离肾动静脉，用7号丝线双重结扎加4号丝线缝扎后切断。
在肾周脂肪外侧分别游离肾脏上极（包括同侧肾上腺）、中部及下极，在肾下极腰大肌前找到并游离输尿管至腹主动脉分叉水平，结扎后切断输尿管。
取出标本，查术野无活动性出血后留置腹膜后引流管，关闭切口。
1．3统计学方法：用SPSS11．5软件进行统计学分析，行t检验。
2结果两B组的术中出血量、手术时间、术后镇静剂使用量、术后引流量、术后肠功能恢复时间及术后住院时间等情况见表1。
A组在术中出血量、术后镇静剂使用量、术后引流量、术后肠功能恢复时间及术后住院时间等方面均少于B组（P＜0．05），两组在手术时间方面差异无统计学意义（P＞0．05）。
表1后腹腔镜肾癌根治术与开放手术的效果比较（珋xʃs）组别n术中出血量（ml）手术时间（min）术后镇静剂（mg）术后引流量（ml）术后肠功能恢复时间（h）术后住院时间（d）A组2980．0ʃ15．0115．0ʃ25．030．0ʃ10．090．0ʃ20．022．0ʃ12．05．30ʃ1．60 B组32270．0ʃ90．0127．0ʃ43．0140．0ʃ20．0150．0ʃ35．060．0ʃ16．011．70ʃ3．30 t值－20．559－3．695－36．980－12．775－17．748－12．243 P值0．0000．9670．0020．0450．0010．0003讨论ORN曾经是肾癌手术治疗的标准术式，但随着LRN技术的成熟及其优点，LRN越来越广泛地用于肾癌的外科治疗。
肾脏属于腹膜外器官，从腹膜后入路对腹腔内脏器的干扰小，几乎不受腹部手术史影响，严重并发症少。
因此，选择腹膜后入路行LRN 具有明显的优势［2］。
马潞林等［3］报道了LRN46例，与开放手术比较，具有出血量少、术后疼痛轻、住院时间短、恢复快等优点，本组结果比较也得出了相似的结论。
LRN适用于体积较小的肾癌，且术前检查明确无肾静脉或腔静脉癌栓形成和明显淋巴结及远处转移。
一般认为肾肿瘤直径应＜8cm，由于后腹膜腔的空间相对小，体积较大的肾肿瘤仍应行ORN。
国内朱方强等［4］指出，范围＞10cm的肿瘤和早期局部扩散的肿瘤不宜腹腔镜进行切除。
国外文献［5］报道直径12cm的大肾癌也可行腹腔镜切除，对于＜4cm肾肿瘤手术方式争论较大，有文献［6］报道＜4cm肾肿瘤且对侧肾功能不良的患者适用于行保留肾单位肾部分切除术。
对于LRN的并发症，本组中LRN严重并发症为3．44%（1/29），ORN严重并发症为9．38%（3/32）。
29例行LRN，其中1例出现腰静脉损伤，经过钛夹夹闭后顺利完成手术，其余病例术中均未出现严重并发症。
术后3例出现不同程度的皮下气肿，主要是因A孔缩窄缝合时闭气不严所致，均未作特殊处理2－4d后自行吸收。