入 院 记 录
姓名：
病区： 内科病区 性别： 男
出生地： 年龄： 2岁
住址： 民族： 汉族
入院日期： 2014-03-10 16:00 婚姻: 已婚
记录日期： 2014-03-10 20:17 职业： 农民
病史陈述者： 患者本人 主 诉：腹痛1天。

现病史：患儿于1天前无明显原因的出现腹痛，呈阵发性发作，无恶心及呕
吐，无腹泻。

无咳嗽及咳痰，无头痛及发热。

在家口服消炎药物，效果不佳，为
求进一步治疗，于近日来我院门诊就治，门诊以“肠系膜淋巴结炎”收治入院。

自
发病以来，患儿饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：既往体健，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无输血史,
无药物过敏史，无食物过敏史。

预防接种史随当地进行。

个人史：出于原籍，无长期外地居住史。

无疫区疫水等密切接触史，父母非
近亲婚配，母亲孕期健康，营养良好。

家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体 格 检 查
T 36.1 ℃,P 90 次/
分,R 20 次/分,BP / mmHg,体重 14 Kg
男性儿童，发育正常，营养良好，神志清，精神一般，自主体位，查体合作。

全身皮肤巩膜无黄染。

皮肤未见出血点、瘀斑及皮疹，浅表淋巴结无肿大。

头颅
外形正常，无畸形、无肿块。

睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，
直径3mm ，调节对光反射灵敏。

双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，
乳突无压痛。

鼻无畸形，通气差 ，有分泌物，各鼻副窦均无压痛。

口唇无发绀，
齿龈无出血、 无溢脓。

口腔粘膜无出血点、无溃疡，伸舌居中，咽充血，扁桃
体Ⅰ度肿大。

颈软、无抵抗，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管
居中。

双侧胸廓对称无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。

两侧呼
吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。

胸骨及胸壁无明显压痛，两侧语音震颤
相等，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊音清，听诊双肺呼吸
音清，未闻及干性啰音。

心前区无异常隆起，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中
线内0.5cm，触无震颤，心率90次／分，心律整齐。

心脏各瓣膜区无病理性杂
音。

腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、未见胃肠型及蠕动波，全腹柔软，无压痛、无反跳痛，麦氏点无压痛，未及包块，肝脾肋下未及，无
振水音。

腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛。

肠鸣音正常。

外生殖器
未查，肛门未查。

脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。

无压痛、无叩击痛。

四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。

无水肿，双膝腱及跟腱反射
存在。

辅助检查
时间项目结果
2014-03-11 血分析WBC7.6×109/L RBC5.05×1012/L
LY41.2% GR44.9%
HGB123g/L PLT235×109/L
2014-03-11 CRP全血正常
2014-03-11 B超肠系膜淋巴结炎
初步诊断：肠系膜淋巴结炎
医师签名：。