胃 癌
由于癌组织缺血型坏死，表面发生糜 烂或溃疡，侵蚀血管而产生出血 胃癌出血多数为持续性小量出血
食管贲门黏膜撕裂综合征
剧烈干呕、呕吐和腹内压骤然增加 的其他情况，可造成胃的贲门、食 管远端的黏膜和黏膜下撕裂，并 发大量出血
[临床表现]
• • • • • 呕血与黑便 发热 循环障碍的表现 氮质血症 血象变化
诊断方法
• • • • • • • • • 大便潜血试验 急诊内镜检查 小肠镜检查 双重对比胃肠道钡餐造影 放射性核素99m锝标记红细胞扫描法 选择性腹腔脏器动脉造影 吞线试验 鼻胃管抽吸检查 术中内镜检查
[治疗]
一.紧急处理与监护 二. 内镜下局部止血
紧急处理与监护
(一)紧急处理与病情监护
1.病人应去枕平卧，头部偏向一侧以防止吸入性 窒息，必要时吸氧。 2.呕血及大出血者应禁食。 3.随时记录血压、脉搏、呼吸、尿量、呕血及黑 便次数。 4.测定血常规、血型和出、凝血时间。 5.维持输血、补液的静脉通路。 6.必要时插入胃管，确定出血部位；了解出血状 况；灌注止血药物。
[诊断和鉴别诊断]
排除消化道以外的出血因素
• 排除来自呼吸道出血 • 排除口、鼻、咽喉部出血 • 排除进食引起的黑便
判断上消化道还是下消化道出血
鉴别要点
既往史 出血先兆 出血方式 便血特点
上消化道出血
下消化道出血
多有溃疡史、肝胆疾病史或有 多有下腹部疼痛，包块及排便异常 呕血史 史 上腹部闷胀、疼痛或绞痛发作，中、下腹不适或下坠，欲排便 恶性、反胃 呕血伴有柏油样便 便血，无呕血 柏油样便，稠或成形，无血块 暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血 时可有血块
长抑素 心得安
• 硬化疗法和栓塞治疗 硬化疗法 内镜下套扎
法 栓塞治疗
外科手术适应症
胃、十二指肠溃疡出血
1.有反复多次出血史 2.经内科治疗出血停止，短期内再度出 血 3.急性大出血，经输血、补液后血压仍 不稳定，病情不改善者 4.出血合并穿孔、幽门梗阻或疑有恶变
食管、胃底静脉曲张破裂出血
1.经内科积极处理后出血仍不能控制 或反复出血 2.肝功能及全身状况能耐受手术者
上消化道出血程度的分级
分级 轻度 失血量 血压 脉搏 血红蛋白 症状 全身总血量10%-15% 基本正常 正常 无变化 可有头昏 （成人失血量<500 ml） 中度 全身总血量20% 下降 100次/分 70-100 g/L 一时性头昏、口 （成人失血量800-1000 ml） 渴、 心悸、少尿 重度 全身总血量30%以上 <80 mmHg >120次/分 <70 g/L 心悸、冷汗、四肢厥 成人失血量>1500 ml） 冷、尿少、精神恍惚
肝硬化
在门脉高压所引起的侧枝循环中， 以食管与胃底静脉曲张为重要 食管与胃底静脉曲张破裂引起上消 化道出血，为肝硬化病例中最常见 和严重的并发症之一
应激性病变
应激状态下，上消化道粘膜发生急性损 伤，出现糜烂、溃疡和大量出血 病死率高达３０－５０％
药物与乙醇
药物如水扬酸制剂、类固醇激素、非 甾体类抗炎药、本巴比妥中毒均并发 胃出血 乙醇可使血管扩张，损害胃黏膜，浓 度<10%的酒精多无害，浓度高、剂量 大易引起胃出血。
急性胃黏膜病变出血
经内科积极处理后出血仍不能控制或 反复大出血的应急性溃疡
胆道出血
在积极控制出血和感染之后，可 择期手术
消化道癌出血
消化道癌出血，一旦确诊后，只要 病情许可，应尽早手术治疗
[小结 ]
内镜下局部止血
• 喷洒止血剂 • 局部注射药物止血 • 高频电凝、激光、微波止血
消化性溃疡与急性胃黏膜病变出血的治疗
• • • • • 全身处理与内镜下局部止血 H2-受体拮抗剂的应用 质子泵阻滞剂的应用 生长抑素的应用 前列腺素的应用
食管、胃静脉曲张破裂出血的治疗
• 紧急处理与监护 • 三腔气囊管压迫止血 • 药物降低门静脉压力 垂体加压素 善得定 生
大量出血的早期识别
• 反复呕血或持续黑便，或粪便呈暗红色 伴肠鸣音亢进 • 出现周围循环衰竭症状 • 快速输血补液后血压不易上升，脉搏仍 细数，中心静脉压波动不稳 • 红细胞、血红蛋白与红细胞比容持续下 降
出血程度的估计
• 出血量达10 ml时，粪便潜血试验可阳性 • 出血量达50-70 ml，即可出现黑便 • 出血量短期内超过250-300 ml，可导致呕 血 • 出血量不超过400 ml者，多无明显症状 • 出血量超过500 ml，循环障碍表现
（二）输血、补液及抗休克
补充和维持血容量，纠正失血性 休克；改善周围循环，防止微循 环障碍引起脏器功能障碍；防治 代谢性酸中毒。
（三）止血剂的应用
止血剂的疗效尚有争议，可酌情 使用以下药物：安络血、止血芳 酸、立止血、云南白药等。
（四）抗酸剂的应用
胃酸分泌的抑制对控制和预防胃、 十二指肠出血在理论上有很大意 义。
上消化道出血
长征医院消化科 陈伟忠
[概述]
• 上消化道出血 慢性隐性出血 慢性显形出血 急性大量出血
• 下消化道出血
[病因与出血机制]
炎症溃疡性疾病 机械性疾患 血管性疾病 新生物 全身性疾患
消化性溃疡
溃疡并发出血标志着溃疡边缘与基 底血管被侵蚀，病变具有高度活动 性 在上消化道大出血病因中，溃疡病 出血居首位