类风湿性关节炎（RA）1．类风湿性关节炎是一种什么疾病？病因有哪些？类风湿性关节炎是一种炎症性、进行性、对称性和破坏性的关节疾病。

病因有：（1）遗传因素；（2）感染：细菌感染、支原体感染、病毒感染；（3）内分泌紊乱；（4）营养代谢障碍。

2．类风湿性关节炎的发病机理及病理是什么？其发病机理是机体对抗原刺激免疫反应的结果，其中包括体液免疫和细胞免疫反应。

早期的改变是滑膜下组织水肿、微血管损伤及滑膜表层细胞增生。

类风湿的基本病理改变是滑膜炎。

在病变全过程中，滑膜大致包括炎症、增生、肉芽组织形成诸阶段。

初期以滑膜渗出性病变为主，血管扩张、水肿，滑膜表层有纤维蛋白释出，关节腔内有中性白细胞渗出液和小淋巴细胞的炎性细胞浸润，并在局部聚集而淋巴滤泡形成。

由于血管炎，血管结缔组织增殖，可形成肉芽组织。

血管肉芽组织的继续发展可形成肉芽血管翳。

肉芽血管翳向关节腔内的软骨面发展，在软骨周边发生侵蚀性破坏，致关节腔遭到破坏，骨相对面融合，形成纤维性强直错位，甚至骨化。

3．类风湿性关节炎的好发年龄、性别、地区、有无遗传性？类风湿性关节炎好发于中年女性。

以温带、亚热带和寒带地区多发。

我国发病率为0.32-0.4%。

类风湿性关节炎不属于遗传性疾病但与遗传有关。

4．中医认为类风湿的病理病机是什么？一．邪气偏胜致病因风、寒、湿、热、寒热、痰、淤等病邪所致的类风湿性关节炎，此皆属实证范畴。

临床上既可单一的病邪致病，又可相并致病。

其病邪总以邪阻络脉常见。

1．风邪致病：风为阳邪，其性善动而数变，又为百病之长。

在类风湿性关节炎中，约有70%的病人因风邪伤害而致病。

一般在类风湿性关节炎的早期或间歇后的再发时，易见到风邪侵害的表现。

2．湿邪致病：湿为阴邪，其性重浊。

湿气重者为著痹。

著，不易消除之意。

肢体困着疼痛，经久难愈，乃是湿邪致病的特征。

气候潮湿或涉水作业，多可导致湿邪致痹。

临床上湿邪多与风、寒、热相兼为病。

3．寒邪致病：寒为阴邪，其性凝滞，主痛。

寒邪致病多关节疼痛剧烈，痛位固定，伴四肢不温、形寒，逢阴寒之气则痛著。

临床上单纯寒邪致病并非少见，但与湿邪相合为病更为多见，亦可与风邪相兼为病。

4．热邪致病：热为阳邪，多以关节灼痛、肿胀红赤、恶热为主要表现。

每因感于外界阳热之邪；或素体阳盛，又感风寒湿之邪，郁而化热致病。

在类风湿性关节炎中，热盛郁久，则发为火毒，其症状加剧，证情险恶，俗云“白虎历节”以名其证，根据热盛所极之变，实为“火毒痹”之证。

5．湿热致病：初发既具湿热表现者为感受自然界的“湿热”之邪，此病不是两种邪气相加而致，而是一种单独的邪气，即“湿热”之邪。

6．寒热致病：初发即具寒热表现者为感受自然界的“寒热”之邪，此病不是两种邪气相加而致，而是一种单独的邪气，即“寒热”之邪。

7．痰浊致病：在类风湿中晚期多可见到痰浊之证，痰邪大多来源于津伤和湿聚，津伤有寒邪凝浊和热邪灼炼而成；湿聚有外湿浸渍壅盛和内湿停蓄而致。

8．淤血致病：在类风湿中晚期多可见到淤血之证，淤血的生成，可见于寒湿痰浊痹阻、气滞失运、阳虚寒凝等因素，以致络道不通而发病，则可见“淤痹”。

淤痹多以关节、肌肉刺痛，肢体麻木，淤斑为主要表现。

二．正气虚衰致病：因脏腑虚弱、气血阴阳不足等正气虚衰所致的类风湿性关节炎，此皆属虚症之畴，统称为“虚痹”。

其病机总以气血阴阳不足，致脏腑形体的络脉失养所致。

1．脏虚致病：脏腑虚弱不足，是类风湿性关节炎较常见的一种发病原因，在类风湿性关节炎，以肾虚较为常见。

（1）先天禀赋不足：由于先天不足，肾精素亏，骨络失充，骨节失于奉养，则发生病变。

（2）后天虚劳损伤：由于房劳、产伤；长期劳累，抗邪力下降；饮食不节，久之伤及脾胃；精血暗耗，肝失所藏，筋失所养等，均可导致关节、肌肉、筋膜的病变。

2．气血虚损致病：由于脾虚气化不足，或久劳气血暗耗，或大病久病之后，或失血之后，均可导致气血不足。

气血不足，不能充养络脉，以致皮、肉、筋、骨和脏腑失养，而发生“气血虚痹”。

5．类风湿性关节炎的发病形式有几种？类风湿性关节炎临床表现较为复杂，但其起病形式尚有一定规律，可风为三形。

（1）急性型；（2）隐匿型；（3）亚急型。

6．类风湿性关节炎有那些临床表现？（一）全身症状：体倦乏力，全身不适，体重减轻，低热，食欲减退，手足出汗，关节麻木酸痛，晚期患者，除关节表现外，常有食欲不振、消瘦和贫血。

（二）关节症状：除少数患者最初症状为单一的关节炎外，大多数患者呈对称性关节炎。

受累关节以手、腕、膝、足关节较为多见，尤其是近端指间关节及掌指关节最为多见。

常见症状有晨僵、疼痛、肿胀、活动障碍、关节畸形等。

（三）关节外的表现：可出现类风湿性皮下结节、血管炎、轻中度贫血、眼部病变、干燥综合征、心肺损伤等。

7．什么是晨僵？晨僵产生的原因是什么？类风湿性关节炎患者，在清晨睡醒后感到病变关节或附近肌肉发僵，翻身及下床不灵活，手握拳不紧，要想达到平时的关节活动范围和程度非常困难，需要经过肢体缓慢活动后，这种发僵感才得到明显减轻。

类风湿性关节炎产生晨僵的原因可能与以下因素有关：（1）与关节周围肿胀、肌炎有关。

（2）与肾上腺皮质激素分泌延缓有关。

（3）与胶原基质中粘多糖增多有关。

（4）与关节滑液粘稠度增高有关。

8．类风湿性关节炎为什么会发生关节肿胀？肿胀是类风湿性关节炎的主要体征之一。

关节炎的肿胀常发生在关节及其周围，这与静脉回流不畅或营养不良引起的弥漫性、可凹陷性组织水肿不同，关节炎的肿胀是由于滑膜炎引起的滑膜肥厚增生及关节积液造成的。

9．类风湿性关节炎为什么会产生活动受限及变形？早期类风湿性关节炎活动受限是由于关节腔内积液及滑膜炎和周围组织的炎症，水肿及关节腔积液，关节内压力增高而引起的剧烈疼痛，以及肌肉痉挛，屈肌保持不随意收缩而伸肌松弛，造成关节活动受限。

到中晚期时，因关节囊和肌腱出现炎症及破坏而致纤维组织增生，软骨及骨糜烂所致，以及继发骨质增生而导致骨的纤维和骨性强直，关节间隙狭窄以至消失，关节周围和肌腱的挛缩致关节不完全或完全脱位，固定变形，致使关节活动受限。

10．类风湿性关节炎为什么会发生骨质疏松？骨质疏松是指单位体积内的骨量减少，但骨内矿化物质和骨基质的比例正常。

骨质疏松根据累及的范围可分为广泛性和区域性，广泛性骨质疏松系由全身性疾病引起，累及中轴骨及四肢骨最常见的是脊柱。

区域性骨质疏松系由各种原因所致的肢体致动和麻痹，从而造成骨萎缩，累及范围只限于肢体某一段，局限性骨质疏松是由于局部病变所致，骨质疏松位于骨和关节局部病变的周围，类风湿性关节炎滑膜渗出早期，关节处骨端可出现局限性骨质疏松。

主要原因是：（1）急性滑膜炎时，关节周围充血，疼痛引起的废用性骨萎缩。

（2）骨质疏松与肌萎缩发生率一致，与神经营养障碍有关。

（3）病变早期与骨钙减少有关。

（4）与关节局部PH值降低有关，PH值降低，炎症细胞中释放出前列腺素可促进矿物质的溶解。

11．类风湿性关节炎为什么会发生骨破坏？类风湿性关节炎的骨破坏主要是由于滑膜血管翳细胞释放出的溶酶体酶引起的。

溶酶体内的组织蛋白酶D当细胞分解后释放出来，且在酸性环境时最活跃，能水解各类大分子，使骨软骨基质粘多糖解聚而致软骨糜烂破坏。

在病理情况下，溶酶体内含有吞入细胞的物质或细胞自身的，激活了有分解作用的蛋白水解酶。

滑膜内的胶原酶和结缔组织激活肽及前列腺素增多，也是引起软骨破坏的原因之一。

另外，骨的破坏也与关节内温度有关。

正常人关节的温度比体温低，关节发炎时其温度明显增高，其温度增高很可能是加速软骨破坏的原因之一。

骨的糜烂破坏，指（趾）甲破坏及滑膜与肌腱的病变，是由于类风湿因子及其免疫复合物引起的血管炎而导致局部缺血和小血栓形成梗塞有关系。

此外，机械性因素和无菌性坏死，也都起着一定的作用。

12．类风湿性关节炎为什么会发生胃炎或胃溃疡？类风湿性关节炎患者合并有慢性胃炎者多见，其中可能的一种原因是类风湿患者因关节肿痛，时常服用非甾体抗炎药、青酶胺、雷公藤等一类的药物，这些药物长期服用可引起恶心、呕吐、上腹部疼痛不适等症状。

尤其是非甾体抗炎药因环氧化酶活性受到抑制，是胃及十二指肠粘膜内的前列腺素合成减少，削弱了胃十二指肠粘膜的防御能力，容易发生胃炎或消化性溃疡。

13、类风湿性关节炎各期X线检查有什么表现？（1）早期表现：在滑膜炎症早期，常无明显的X线征象，随着关节滑膜充血、增厚，关节囊内渗液和关节周围软组织肿胀，X线检查可见关节附近软组织呈梭形肿胀、邻近关节处骨质疏松和骨膜下新骨形成。

（2）中期表现：关节间隙变窄，关节面不规则，关节边缘有骨质破坏或囊达透亮区，骨质疏松明显。

常见于关节囊附着的关节边缘，亦可完全位于骨内而出现假囊肿影。

（3）晚期表现：骨质脱钙显著，呈普遍而明显的骨质疏松，多处软骨下骨侵蚀破坏，关节半脱位、变形，或骨性强直。

144．类风湿性关节炎化验检查那些项目？（1）类风湿因子（RF）；（2）C—反应蛋白（CRP）；（3）免疫球蛋白（LG）；（4）抗核抗体（ANA）；（5）血沉（SR）；（6）抗“O”（ASO）；（7）LHA-DR4。

15．类风湿性关节炎的诊断标准是什么？根据美国风湿病协会于1987年推出的新的标准，主要包括7条：（1）晨僵至少1小时（≥6周）。

（2）3个或3个以上关节肿（≥6周）。

（3）腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）。

（4）对称性关节肿（≥6周）。

（5）皮下结节。

（6）手X线片改变。

（7）类风湿因子阳性（滴度>1：32）。

具备以上4项并至少持续6周者就可诊断为类风湿性关节炎。

16．类风湿性关节炎的中医分型及辨证要点？类风湿性关节炎属中医痹证范畴。

临床以四肢小关节肿胀、疼痛，晨间僵硬，皮下结节，关节活动障碍，关节畸形，舌暗红，胎腻，脉弦为主要表现。

从中医痹证角度分型及辨证要点如下：（1）风邪偏胜：四肢小关节肿胀、疼痛，受累关节部位游走不定，常伴汗出、恶风，舌质红胎薄白，脉浮缓。

（2）湿邪偏胜：关节漫肿疼痛，肢体僵硬困重，逢阴雨天则漫肿疼痛困重则明显加重，皮下结节，苔厚腻，脉滑。

病程漫长，可长达几十年，病情恢复不明显。

（3）寒邪偏胜：关节疼痛显著，逢寒则剧，病位固定，无汗，长期恶寒，苔白，脉紧。

（4）热邪偏胜：关节灼热、剧痛，昼夜痛作不休，受累关节周围皮色红赤，恶热，舌红苔黄，脉数。

（5）湿热交蕴：关节红肿疼痛，关节周围皮色红且肿势明显，肢体困重，皮下结节，舌红苔黄腻，脉濡数。

（6）寒热错杂：关节烦痛发热，形寒，舌苔黄百相兼，脉弦细。

（7）痰浊痹阻：关节肿硬麻痛，皮下结节，恶心，关节畸形，舌暗苔白滑，脉弦滑。

（8）淤血痹阻：关节刺痛，肢体僵硬，舌紫暗、有淤斑，脉涩。

（9）气血不足：关节乏痛，头晕，心悸，肢体麻木，舌淡苔薄白，脉细无力。

（10）肾精亏虚：腰膝足跟酸软疲痛，体倦，舌淡红有齿印，脉沉细。