梗阻性黄疸是一种 由于胆道梗阻引起的以高胆 红素血症为主要特点的严重 的病理生理紊乱 ，对机 体 可产 生多 方面 的 损 害包 括 肝 肾功 能 、凝 血 功 能 及 免疫 功 能等 ¨ｊ。胆 道 梗 阻原 因 主要 包 括 胰 腺 癌 、胆 管癌 、胆 囊癌 、壶 腹部 肿瘤 及转 移性 淋 巴结外 源 性压 迫 等 ＿２］。对 于疾病 不 可切 除 的患 者 ，姑息 性 胆 道 引 流是缓解临床症状的主要方法 ，在此不做进一 步探 讨 。而对 于可能 行 根 治性 手术 切 除 的患 者 ，术 前 胆 道 引流 的指 征及 意 义仍 存 有 争 议 ，本 文通 过 对 既往 文献 进 行综 述并 结合 笔者 所在 单位 的诊 疗 经验 进行 阐述 。 １ 远端 胆道 梗 阻 １．１ 胆 道 引流指 征
目前 常 用 的 方 法 为 内镜 下 胆 道 支 架 置 人 术 （Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｂｉｌｉａｒｙ ｓｔｅｎｔｉｎｇ，ＥＢＳ），其 中胆 道支 架包 括塑 料 支 架 和 自膨 胀 金 属 支 架 （ｓｅｌｆ—ｅｘｐａｎｄａｂｌｅ ｍｅｔａｌｌｉｃ ｓｔｅｎｔ，ＳＥＭＳ）。两 种支 架均 存在 管道 堵塞 引 起黄 疸再 发 及发 作 胆 管 炎 可能 ，其 他并 发 症 包 括 胰 腺炎 、穿孔 及 出血 等 。塑 料 支架 堵 塞 主要 是 由于 细 菌膜 形成 ，而 ＳＥＭＳ堵 塞 主 要 是 由于 肿 瘤 经 网孔 沿 支架 生 长或 肿瘤 堵塞 支架 一端 引起 。支架 通畅程 度 与 管径 大小 关 系密切 ，一 般情 况下 ，７一Ｆｒ塑料 支架 平 均 可保 持管 道通 畅达 ８周 ，１０一Ｆｒ塑 料 支架 则 可 达 ３ — ５个 月 。研 究 显 示 在 术 前 胆 道 引 流 期 间 ，１５％ 的 患 者发 生胆 道支 架堵 塞 ，其 中 ３０％ 的 患者 需 要更 换 支架 ｎ １８］。Ｍｕｌｌｅｎ等 ｎ 研 究 结 果 显 示 ＳＥＭＳ通 畅 率明显高于塑料支架 ，并发症发生率明显降低 ，且费 用 更低 。既往认 为对 于拟行 胰 十二指 肠切 除术 的患 者 常 规放 置金 属支 架 ，可能会 增 加手 术难 度 和风 险 。 对 此 ，近期 有研 究 结果 显示 对 于 可切 除 和交 界 可
远 端胆 道梗 阻 主 要 源 于壶 腹周 围癌 ，该 部 位 肿 瘤 主要 包括 胰 腺 头 颈 部 癌 、远 端 胆 管 癌 、Ｖａｔｅｒ壶 腹 癌及十二指肠癌。患者早期 多无 明显不适 ，黄疸 为 其最常见临床表现 ，当出现黄疸时仅约 ２０％壶腹周 围癌患 者有 机会 行 根治性 手 术切 除 －４ｊ。对 于 具 有 根治性 手 术可 能 的患者 ，是 否需行 术 前胆 道 引流 ，既 往 不 同的研 究 之 间 结果 具 有 争 议 。主要 观点 如下 ： （１）与 早期 手 术 不行 胆 道 引 流 组 相 比 ，术 前 胆 道 引 流组患者术后死亡率及并发症发生率 降低 ；（２） 与早 期手 术 不行胆 道 引流 组 相 比 ，术 前 胆 道 引 流 组 患者术后早 期并发 症 降低 ，但 长 期生 存率 并无 改 善 －ｓ］；（３）与早期手术不行胆道引流组相 比，术前 胆道引流组患者术后死亡率升高 ；（４）与早期手 术 不行 胆道 引流 组 相 比 ，术 前 胆 道 引 流组 患者 术 后 手术 部位 感 染 发 生 率 及 术 后 死 亡 率 较 未 引 流 组 升 高 。
术 前胆 道 引流 方法包 括 内镜 入路 和经 皮人 路两 种 方式 ，内镜入路 包 括 内镜 逆行 胰 胆 管 造 影 术 （Ｅｎ—
ｄｏｓｃｏｐｉｃ ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ， ＥＲ—
ＣＰ），当 ＥＲＣＰ操 作失 败 时 ，可 选择 超 声 内镜 引 导下 胆 道 引 流 术 （ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ—ｇｕｉｄｅｄ ｂｉｌｉａｒｙ ｄｒａｉｎａｇｅ，ＥＵＳ—ＢＤ）。经皮 入路 即经皮 经 肝 胆 道 引 流术 （Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃ ｂｉｌｉａｒｙ ｄｒａｉｎａｇｅ，ＰＴ－ ＢＤ）。
结 合 既往研 究结 果 、近期 的 Ｍｅｔａ分 析研 究 结 果 及 本 中心 临床实 践 经验 ］，笔者认 为 对 于远 端 胆
【作者单 位 】南 京大 学 医 学 院附 属鼓 楼 医院 肝 胆胰 外 科 ，南 京
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【通讯作者 】仇毓东 。
道梗阻拟行胰十二指肠切除术 的患者术前不推荐常 规行 胆道 引 流 ，但 对 于经 过 详 细 的 影像 学 评 估 及 多 学科 讨论 后 筛选 出的 术 前 胆道 引 流潜 在 受 益 者 ，推 荐行 术前 胆 道 引流 ，主要 包 括 ：（１）胆道 梗 阻 时 间长 （＞４周 ）、存在胆管炎表现的患者 ；（２）具有手术切 除 可能但 暂 时无 法 进 行 手 术 的患 者 ，如 皮肤 瘙 痒 明 显 、合并 肾功能 不 全 和 营养 不 良，术前 全 身 状 态 差 ， 需进 行 术前 支 持 治疗 的 患 者 ；（３）接 受 新 辅 助 治 疗 的交界 可切 除患 者 。 １．２ 术前胆 道 引流 方 式
肝胆 外科 杂志 ２０１８年 ６月第 ２６卷第 ３期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｖｏｌ，２６，Ｎｏ．３，Ｊｕｎ．２０１８
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梗阻 性黄疸术 前减黄指征
孙士全 ，毛 谅 ，仇毓东
【关键 词】 梗阻性黄 切除 ，肝切 除 【中图分类号 】 Ｒ ７３５．８ 【文献标识码 】 Ｃ 【文章编号 】 １００６－４７６１（２０１８）０３－０１６７－０５