n、足部
– 肾炎性水肿 – 肾病性水肿 – 肾衰性水肿
n 心源性水肿（心力衰竭、缩窄性心包炎） n 肝源性水肿 n 药源性水肿：糖皮质激素、非甾体类抗炎药、α1受体
阻滞剂、钙离子拮抗剂、雌激素、睾丸酮、胰岛素、 甘草、利尿剂 n 内分泌性水肿 n 营养不良性水肿 n 特发性水肿
血尿诊断程序
染 色
红 色 尿 假 性 血 尿 （ 如 月 经 \ 痔 疮 出 血 污 染 ）
血 尿
外 科 性 血 尿
真 性 血 尿
内 科 性 血 尿
内科性血尿
全程 无痛 不凝 红细胞管型 变形 肾脏病其他表现
注意事项
1．尿中没有红细胞并不能完全排除血尿：低渗尿或酸性尿时红细胞
溶解 2．尿红细胞形态检查的结果是相对的：尿红细胞形态受许多因素影
诊断 确诊性检查
分析检查结果 确认推测的疾病
确定诊断
制定个体化治疗方案
验证诊断
三、临床医生诊断流程
程序：
l 通过对患者外观的观察和病史的调查，产生感性认识 并形成概念（第一假设诊断）
l 根据感性认识形成概念，确定体格检查的重点目标和 内容，确立可能的临床诊断（第二假设诊断）
l 明确问题的关键之处，必要时先做应急处理。 l 根据初步的临床诊断，确定各种特殊检查的项目。 l 对检查结果进行分析，并结合以上病史、症状、体征，
病理性蛋白尿的病因诊断
常见于原发性和继发性肾小球 疾病，必要时进行肾活检以判断 其确切病因。
注意事项
（1）蛋白尿的多少与肾脏病轻重没有确切 的对应关系；
（2）大量蛋白尿本身是肾脏损害加重的重 要因素；
（3）临床上蛋白尿由少变多，提示病情加 重，但由多变少，并非全是转佳；
（4）直立性蛋白尿大多预后良好，但部分 若干年后可转为病理性蛋白尿。
浮肿
发生机制： （1）毛细血管内静水压增加； （2）毛细血管胶体渗透压下降； （3）组织间液静水压下降； （4）组织间液胶体渗透压增加； （5）淋巴管阻塞； （6）毛细血管通透性增加。结果毛细血管
内液体向组织间隙流出大于流入毛细血 管内，导致水肿。
浮肿
n 1．全身性水肿 n 2．局部性水肿：
全身性水肿
白细胞尿
n 1．鉴别是否污染 n 2．来源分析 n 3．尿路感染定位诊断、病原学诊断
注意事项
（1）除假阳性外，也有假阴性情况：尿标 本放置过久或尿pH>6.8，白细胞被破坏；
（2）有条件者，可做尿白细胞分类； （3）尽管感染常见，并非全是感染。
腰痛
n 肾源性腰痛常见原因
– （1）各种原因造成的肾脏体积迅速肿大，牵引肾包膜而引起 腰痛：急性肾炎、肾静脉血栓、急性尿路梗阻、肾囊肿、肾 细胞癌；
肾脏疾病的诊断逻辑思维
一、哲学观、历史观、军事观对医学实践 的指导作用
二、诊断思维合乎逻辑与否是得出正确诊 断的基础
三、临床医生诊断流程 四、肾脏疾病症状学 五、肾脏病常见综合征 六、实验室检查分析 七、肾脏疾病的诊断要求 八、临床思维模式
二、诊断思维合乎逻辑与否是 得出正确诊断的基础
综合素质、悟性 评价一个医生入门指标 有没有培养前途的指标
蛋白尿
24小时尿蛋白量超过150mg 时称为蛋白尿。
1．诊断程序
n 生理性/病理性 n 定位分析 n 病因诊断
生理性/病理性
n 生理性蛋白尿：是指在健康人中尿蛋白暂时、 轻度的增多而无实质性的肾脏病变。一般不超 过500mg/24h，通常有可以寻找的诱因（如剧 烈运动、高热、寒冷、重症脊柱前凸、输注白 蛋白），在去除诱因后蛋白尿常可自行消失。
响，如肾小球源性血尿为明显肉眼血尿和使用有利尿剂时，可表 现为均一、正常形态；非肾小球源性血尿在低渗尿或酸性尿时可 出现畸形、多形性的红细胞。 3 ． 肉 眼 血 尿 的 蛋 白 量 大 于 1 g/24h， 或 镜 下 血 尿 的 蛋 白 量 大 于 500mg/24h，提示为肾小球源性血尿。 4．非肾小球源性血尿一般不会出现病理管型，尤其是红细胞管型， 一旦出现提示为肾小球源性血尿。 5．儿童血尿常见原因：特发性高尿钙症\左肾静脉压迫综合征（胡桃 夹现象） 6．妇女腰痛-血尿综合征：腰痛可以为单侧或双侧，反复镜下血尿或 肉眼血尿，部分患者可以有尿痛、发热及少量蛋白尿等。多见于 年轻女性，通常与服用雌激素的避孕药有关。
确定临床诊断、病情轻重、分期（诊断）
l 如不能确诊，需进行第二次检查计划（包括一些特殊 检查），作出明确诊断。
l 制定个体化治疗方案。 l 在实践中验证诊断。
三、临床医生诊断流程
三步曲： n 收集资料（病史+症状+体征+实验室检查
+影像学检查） n 诊断 n 验证诊断
四、肾脏疾病症状学
n 浮肿 n 血尿 n 蛋白尿 n 白细胞尿 n 腰痛 n 尿量异常 n 高血压
n 直立性蛋白尿：是指于立位时出现、在卧位时 消失的蛋白尿，尿蛋白排出量一般小于1g/24h， 多见于年轻人。
n 病理性蛋白尿：在排除生理性、体位性蛋白尿 后考虑病理性蛋白尿的诊断，一般持续存在， 通常是由肾脏病变导致的。
病理性蛋白尿的定位分析
n 肾小管性蛋白尿 n 肾小球性蛋白尿 n 混合性蛋白尿
局部性水肿
（1）血栓性静脉炎和大静脉栓塞导致的局 部血管闭塞；
（2）局部淋巴回流障碍（如血丝虫病）； （3）局部神经血管性水肿； （4）因局部感染、炎症、过敏导致的毛细
血管通透性增加。
血尿
n 镜下血尿：10ml新鲜尿，离心（1500转/ 分5分钟），尿沉渣镜检，>3个/HP
n 肉眼血尿：每升尿液中含有1ml以上的血 液时，肉眼即可见到尿液呈红色或洗肉 水样改变（尿液偏酸时呈酱油色改变）
– （2）肾周围炎症反应，刺激肾包膜引起较剧烈疼痛； – （3）肾盂、输尿管的炎症及结石。
n 肾内科性腰痛特点：
– （1）双侧胀痛、钝痛、隐痛； – （2）与运动、体位无关； – （3）局部无压痛，可有双侧叩痛。
三、临床医生诊断流程
诊断程序
应考虑问题
采集病史
有何症状，起病情况及病情经过
感性认识（直感）
体格检查
有何异常体征
假设诊断
问题关键点 现在的问题是什么（有时需紧急处理） 问题明确化
制定诊断计划 需作何种检查及检查先后次序
第一次筛选检查
分析检查结果 考虑是什么病 （不能确诊时）
第二次检查计划 进一步需进行什么检查