噻唑烷二酮类药物或DPP-Ⅳ抑制剂
三线药物治疗
基础胰岛素 或预混胰岛素
或 α或-糖噻苷唑酶烷抑二制酮抑剂类制或药胰剂物岛或素D促P分P-泌Ⅳ剂 或
GLP-1受体激动剂
四线药物治疗
基础胰岛素+餐时胰岛素或每 日3次预混胰岛素类似物
基础胰岛素 或预混胰岛素
中国2型糖尿病防治 指南 2013版
中华医学会糖尿病学分会
静脉葡萄糖输注
肠促胰素总结
• 肠促胰素是在摄食后由小肠分泌的激素
• 在达到相同血糖水平时，口服葡萄糖比静脉注射葡萄糖能刺激更多的胰岛 素分泌。这种作用被称为肠促胰素效应。
• 肠促胰素效应占餐后总的胰岛素释放的60% • 胰高血糖素样肽1 (GLP-1)和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIP)是 主要
的两种肠促胰素激素。
进食促进 GLP-1分泌
增加β 细胞反应
Β细胞: 增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌
主要合成部位 在2型糖尿病患者中分泌 餐后胰高糖素分泌 食物摄入
延缓胃排空
促进 β 细胞增殖
促进胰岛素生物合成
GLP-1
L 细胞
(回肠和结肠)
是 是 是 是
是
是
GIP
K 细胞
(十二指肠和空肠)
否 否 否 否
是
是
Drucker DJ. Diabetes Care 2003;26:2929-2940.
GLP-1 在人体中的作用
• 1969 • Unger和Eisentraut将 “肠道的胰岛素分泌”称为肠促胰素效应 • 参与肠促胰素效应的胃肠道因子被称为肠促胰素激素
• 1970-1980年代 • 发现了两种主要的肠促胰素： GLP-1（胰高血糖素样肽1）和GIP（葡萄糖依 赖性促胰岛素多肽）
Creutzfeldt W, et al. Diabetologia. 1985;28:565-573; Perley MJ, et al. J Clin Invest. 1967;46:1954-1962; Creutzfeldt W. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2001;109(Suppl 2):S288-S303. Unger RH, Eisentraut AM. Arch Intern Med.1969;123:261–266.
Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.; Perley MJ, Kipnis DM. J Clin Invest. 1967;46:1954-1962.; Nauck M, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52.
GLP-1和GIP 是两类主要的肠促胰素
• ……
中国2型糖尿病防治 指南 2010版
中华医学会糖尿病学分会
降糖药物的选择和治疗流程图
生活方式干预
如血糖控制不达标(HbA1c>7.0%)则进入下一步治疗 主要治疗路径 备选治疗路径
一线药物治疗
生
活
二甲双胍
方
式
二线药物治疗
干 预
胰岛素促分泌剂 或α-糖苷酶抑制剂
α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂
老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径
多重病理机制导致高血糖
胰岛素分泌受损 胰岛β细胞
胰岛α细胞 胰高血糖素分泌增多
肝糖生成增多
改编自DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–795. Wolters Kluwer Health
肠促胰素反应减低
高血糖
神经递质功能障碍
脂解作用增强 葡萄糖重吸收增加
葡萄糖利用减少
何谓肠促胰素？
• 1979年肠促胰素被定义为是一类肠源性激素，包括胃肠道（主要是回肠和结 肠）L细胞生成的胰高血糖素肽1(GLP-1)、K细胞生成的葡萄糖依赖性促胰岛 素多肽(GIP)、血管活性肽(VIP)、胆囊收缩素(CCK)等。
• 肠促胰素效应 1986年Nauck等的研究显示口服葡萄糖对胰岛素的促泌作用明显高于静脉
健康对照 (n=8)
正常的肠促胰岛激素效应
80
2型糖尿病患者 (n=14)
减弱的肠促胰岛激素效应
80
60
60
40
40
20
20
0
0060来自120180Time, min
0
60
120
180
Time, min
口服糖负荷
IR = immunoreactive Adapted with permission from Nauck M et al. Diabetologia 1986;29:46–52. Copyright © 1986 Springer-Verlag. Vilsbøll T, Holst JJ. Diabetologia 2004;47:357–366.
注射葡萄糖。 • 促泌作用具有明显的葡萄糖依赖性。 • GLP-1促泌作用明显强于GIP。 • GLP-1还能发挥延迟胃排空、增加饱食感、从而减轻体重，对胰高血糖素也
有葡萄糖依赖性抑制作用，GIP则无以上明显作用。
历史: 肠促胰素和肠促胰素效应
• 1960年代 • 研究人员发现存在某些胃肠道(GI)因子，在口服摄入葡萄糖时这些因子能提 高餐后的胰岛素反应
糖尿病药物新进展 -肠促胰素类药物
糖尿病治疗药物最新进展
• DPP4抑制剂 、GLP-1受体激动剂 • SGLT2抑制剂 ：卡格列净 、恩格列净 • 糖皮质激素受体激动剂 • 蛋白酪氨酸磷酸酶非受体1型激动剂 • 糖皮质激素受体激动剂 • AMP激酶激动剂 • IL-1α单抗 、 • 各种复方制剂
口服葡萄糖 静脉注射葡萄糖
120
180
时间 (分钟)
2.0
*P0.05;与 静脉注射葡
*
萄糖相比
1.5
*
*
*
肠促胰素效应
1.0
**
* 0.5
0.0
01 02
60
01-02 = 葡萄糖输注时间
120
180
时间 (分钟)
2型糖尿病患者肠促胰岛激素效应减弱
IR Insulin, mU/L IR Insulin, mU/L
肠促胰素效应的发现
一项试验检测8名健康受试者口服葡萄糖（50 g）和静脉注射葡萄糖的反应，结果，与静脉注射葡萄糖相比，口服葡萄糖后，患者的血 清C肽水平更高，由此证实了肠促胰素效应
静脉血浆葡萄糖 (mmol/L) C-肽 (nmol/L)
11
5.5
0
01 02
60
01-02 = 葡萄糖输注时间
Nauck J. Clin Endocrinol Metab 1986;63:492-498.