左冠状动脉开口处可见内膜片影
A型夹层，累及主动脉根窦部，右冠状动脉开口受累，手术证实主 动脉瓣右冠瓣与无冠瓣交界处撕脱，右冠开口部撕脱。
头 臂 动 脉 受 累
肋间动脉受累
假腔
腹
腔
A
B
干
C
及
CA
A
肠
真
系
腔
膜
上
动
A,B： 术前CA主要起自假腔，术后主要起自真腔，明显改善
脉
受
腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。
腹主动脉瘤
定义
人体腹主动脉的局限性扩张 瘤体最大横径≥3cm
– 正常腹主动脉直径：2cm左右
95％为双侧肾动脉以下水平
病因
腹主动脉壁动脉粥样硬化
– 主动脉壁弹力纤维退变
动脉血流的持续冲击 好发部位：腹主动脉远段
流行病学
多见于50岁以上老年人 男性>女性 发病率：
介入治疗
置入覆膜支架，阻止破裂出血、死亡
封堵夹层破口，使假 腔内血流失去交通
降低假腔内压力, 诱 发血栓形成
减少主动脉扩张或破 裂的危险
同时真腔扩大,改善分 支血管灌注,从而稳定 主动脉夹层
主要用于胸降主动脉 夹层Stanford B型
的 治疗
介入治疗
经皮内膜开窗术
–1990年Williams首次报道
治疗时机： 推荐最好为亚急性期，发病２周后
急性期指征：
– 破裂或破裂倾向 – 腹部或下肢缺血 – 剧烈胸痛或高血压药物不能控制
Type B 急性期介入治疗
Author
Year n Rupture Technical 30 day (%) success (%) mortality (%)
Nienaber 2003 11 100
▪ 狭窄性主动脉疾病
▪ 先天性 ：瓣上狭窄 、主动脉缩窄 ▪ 后天性 ：大动脉炎
▪ 扩张性主动脉疾病
▪ 真性主动脉瘤 ▪ 假性主动脉瘤 ▪ 主动脉夹层
急性主动脉综合征
（acute aortic syndromes, AAS）
临床症状相似、发病急、威胁生命的一组主动脉疾 患，主要表现为典型“主动脉性疼痛”
急症指征 ：
– 心包积血 – 胸腔积血…
内膜片及内膜破口
破口
破口
. 判断累及分支的真、假腔供血
主要分支受累表现
主要分支受累缺血分型
– 动力型：
真腔狭窄、塌陷
– 静力型：
内膜片剥离至分支开口或分 支腔内
分支起自假腔； 分支夹层
S
S
D
D
Ｄ：动力型；Ｓ：静力型
冠 状 动 脉 受 累
左锁骨下动脉的处理
近端锚定区（破口距左锁骨下动脉）< 1.5 cm
– ①颈动脉造影了解右侧椎动脉、双侧颈内 动脉、基底动脉及颅底willis环的完整性， 评估能否直接封堵左锁骨下动脉；
– ②对于willis环不完整或椎动脉左优势型， 必须在封闭左锁骨下动脉前重建左侧椎动 血供。
治疗时机的选择
– 欧美地区发病率高：2％～4％ （>60岁） – 国内发病率：约36.2/10万，呈上升趋势
破裂后死亡率高
– 自然病程五年的存活率：19.6％
腹主动脉瘤
肾下型腹主动脉瘤
肾周型腹主动脉瘤
临床表现
多数无症状 腹部不适 搏动包块 下肢动脉栓塞 不全肠梗阻表现
检查方法
推荐I
– 1．腹部超声检查 (肾动脉水平下腹主动脉瘤) ； – 2．CTA； – 3．MRA；
介入治疗适应证
B型 PAU
– 溃疡直径≥ 20mm or 深度≥ 10mm – 破裂倾向 – 血流动力学不稳定 –动脉瘤形成或夹层形成
单纯IMH： 密切随访
腔内支架手术过 程一览
▪ 穿刺左桡动脉或左肱 动脉，送刻度5F猪尾 导管至升主动脉造影
▪ 切开腹股沟小的切口
暴露股动脉
插入导丝
心绞痛、无脉或搏动减弱 、急腹征表现、肾功能不全 、双下 肢缺血等
约5％的病人无症状。
辅助检查
心电图: X线平片： 超声心动图： CTA： MRI： 血管造影:
ＣＴA
敏感性:>90% 特异性接近100% 优点：
– 扫描快，适合急诊患者 – 多层面、多角度、立体、直观
夹 层 的 介 入 治 疗
术前CT示夹层累及至肾动脉开口水平
夹 层 的 介 入 治 疗
术后4月CT复查示夹层完全消失
Ｐ Ａ Ｕ 的 介 入 治 疗
术前第一次CT示PAU并IMH
同一病例
术前第二次CT(10天)示PAU 增多加重，IMH范围增大
同一病例
TSGP术后半年CT示远 端PAU消失，IMH吸收
介入治疗的适应证
推荐
– 1．肾动脉水平以下腹主动脉瘤，距离肾动脉开口 水平≥1.5cm；
– 2. 肾动脉开口下水平腹主动脉直径<28mm； – 3．男性腹主动脉瘤瘤体直径≥5cm，女性腹主动
脉瘤直径≥4.5cm； – 4．随访过程中瘤体直径增大0.5cm/年； – 5. 外科手术高危患者；
不推荐
覆膜支架腔内修复术（ TSGP ）
–1991年 Parodi等
治疗腹主动脉瘤
–1994年 Dake等
治疗胸降主动脉瘤
–1999年 Nienaber与Dake 治疗B型主动脉夹层
分支血管支架置入术
– 针对分支血管受累的静力型和混合型缺血
介入治疗的适应证
推荐I 1．B型主动脉夹层破裂或具破裂倾向 2．B型主动脉夹层直径大于5cm或随访增大0.5cm/6月 3．B型主动脉夹层腹部或下肢缺血 4．B型主动脉夹层剧烈胸痛药物无法控制或高血压药
case2 CT示主动脉弓部小溃疡形成
1月后CT复查示溃疡增大
治疗方法
内科治疗
–控制血压 控制左室射血速率
硝普钠 BP100~110 mmHg ；受体阻滞剂心率<60次/分
–对症治疗
镇静止痛，镇咳，控制左心衰
–一般支持治疗
防治电解质紊乱、肺栓塞、大便干燥
外科手术治疗
–A型病变的主要治疗手段 –防治主动脉破裂
不足：
– 不能判断主动脉瓣返流、心室壁运动功能。 首选检查方法
ＤＳＡ
上世纪60年至80年代首要技术和金标准 不作为首选方法 监测和指导主动脉介入治疗的必要手段
Ｂ型ＡＤ，降主动脉近段可见内膜破口 降主动脉上段和 中段PAU
破口
AD 的CT征象
真假双腔 内膜片及内膜破口 主要分支受累情况
物无法控制 5. 主动脉穿透性溃疡(PAU) 6. 锚定区≥1.5cm且锚定区正常主动脉直径≤38cm 7. 髂股动脉无高度扭曲或狭窄适合支架系统的置入 推荐II 8．B型主动脉夹层无上述1－4指征； 9．锚定区<1.5cm且非左优势型椎动脉； 10.腹腔主要血管起自假腔但附近存在较大再破口
– 近段破口的位置（居左锁骨下动脉的距离?大弯侧? 小弯侧?）
– 降主动脉内膜破口：勿漏诊 – 远端破口：腹腔动脉开口部
内膜片：支架两端内膜片完整？ 分支受累情况 测量：支架锚定区直径，长度，股动脉直径
29mm
34mmTALENT主 动脉覆膜支架
IMH的影像学征象
主动脉壁呈新月或环形增厚，>5mm 无内膜片 主动脉管腔:正常 or 轻度受压 内膜钙化移位 壁内血肿厚度动态变化
主动 脉弓 降部 溃疡
，Ａ 型Ｉ ＭＨ
，左 侧量 胸腔 积液。
CT示B型IMH
3月后复查CT示降主动脉IMH基本吸收
PAU的影像学征象
主动脉腔 外“龛影”
常伴周围 壁内血肿
CT 示：B 型PAU 伴 IMH
不同形态的主动脉壁溃疡
A型 “蘑菇样” PAU伴IMH，合并胸腔积液
降主动降脉主半动圆形脉大起溃始疡部,指口大状底溃小疡. 。
推荐II
– 4. DSA( 仅适用于介入治疗病人)
测量与支架选择
测量：
– 肾下腹主直径：21mm
– H1: 4.5cm – H3: 12cm – H4a: 15.7cm – H4b: 15.7cm
选择支架：
– 主体24/12 mm – 侧支：12mm
治疗方法
▪内科保守 ▪介入治疗 ▪外科手术
送入导管鞘
送入猪尾导管 分别 行腹主、降主、升 主动脉造影
选择支架
–＞近端锚定区直径 10-20％
送入加硬导丝
Talent Device Preparation
送入输送导管
收缩压降至100 mmHg以下
释放：稳、准、快
支撑型人工血管植 入术操作示意图
术中肝素化100U/kg。
累
腹腔干起自真腔
夹层内膜片剥离至肠系膜上动脉近段， 局部血栓形成，致其近段狭窄
肾动脉受累
双肾动脉“内膜片”
A
术术
B
前后
A、B：术前RRA重度受压，术后恢复，右肾灌注明显改善 右肾起自假腔
髂 动 脉 受 累
双侧髂总动脉近段可见内膜片 右髂动脉可见真假双腔
急症指征
心包积液（血）
Ａ型ＡＤ，中等量较高密度心 包积液，ＣＴ值５１Ｈu。
–主动脉夹层 （aortic dissection, AD） –主动脉壁内血肿（intramural aortic hematoma, IMH） –主动脉穿通性溃疡(penetrating aortic ulcer, PAU) –动脉瘤破裂 –创伤性主动脉离断
主动脉夹层动脉瘤
主动脉血流通过内 膜破裂口进入主动 脉壁，在主动脉壁 内形成血肿，同时 将主动脉壁剥离为 内外两层。当主动 脉夹层局部不断扩 大，形成主动脉夹 层动脉瘤