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开始 时间
7-14 15:00
护理诊断
食疗知识缺乏 1.与缺乏温补肝肾及温性 祛风之食物及低血钾有关
护理措施
评价 时间
1、评估患者饮食调护知识，了 7-21 解患者饮食情况。
2、遵医嘱予口服氯化钾治疗， 注意观察血钾的变化。
2、饮食宜补肝肾壮筋骨、温性 祛风之食物，如杜仲煲猪脊骨 汤、当归红枣煲羊肉，进食含 钾丰富的食物芹菜、冬瓜、南 瓜、大葱、黄豆制品等。 。3、忌食生冷、寒凉之品如： 冰激凌、凉瓜、白菜、水瓜等
• 8月1日患者仍有右下肢疼痛麻木，患者要求出院，予以出 院。
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中医的四诊信息评估
• 望诊神志清，精神可，面色红润，体态匀称，舌质淡，苔薄白
微腻
• 闻诊呼吸平稳，言语清，对答切题，无咳嗽，咳痰 • 问诊右下肢疼痛麻木，呈胀痛，劳累后加重，休息后可
缓解，寒冷与阴雨天加重，胃纳可，两便畅，夜眠安 • 切诊脉沉
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病历简介
• 7月21人日 14:30诉右下肢疼痛麻木明显，NRS评分4-5分 ，遵医嘱再予以丹参、甘露醇、地塞米松治疗。15:00予 以双氯芬酸钠消炎止痛。生化示：钾:4.05mmol/L
• 7月23日16:30进手术室行骶管注射。术后腰椎推拿治疗。
• 7月28日患者诉仍有右下肢疼痛麻木，NRS评分1-2分，予 以小针刀松解粘连，复方南星止痛膏活血止痛。
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病历简介
• 入院后予Ⅱ护，低盐低脂饮食，测血压BID，卧硬板床，予丹参针活 血化瘀通络，甘露醇针减轻神经根水肿，甲钴安营养神经，双氯芬酸 钠缓释片消炎止痛，氨氯地平控制血压，阿司匹林抗血小板聚集，阿 托伐他汀稳定动脉斑块。
• 7月14日15:00查钾:3.24mmol/L予以补钾治疗 • 7月14日15:40送入手术室在局麻下行经皮穿刺腰椎间盘射频消融介入
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疾病的中医辩证分析
• 本病病位在筋骨肌肉，涉及肝肾脾，属于 本虚标实之证。患者居处潮湿或劳作汗出 当风，衣着单薄，或冒雨着凉，或署夏贪 凉。腰府失护，风、寒、湿之邪趁虚倾入 ，阻滞经脉，气血运行不畅，而发生腰痛 ，舌质淡，苔薄白微腻，脉沉均属寒湿腰 痛
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开始 护理诊 时间 断
查房流程
责任护士汇报病史 病情分析阐述 相关知识链接 查房小结
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2
病史介绍
现病 史
查 体
既
往
史
治疗过程
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辅助 检查
诊 断
3
病历简介
患者：陈玉英，女，年龄：68岁； 民族：汉；职业：农民；文化程度：小 学。
患者以“右下肢疼痛麻木2月余 ”为主诉 于2014.7-13 16:10步行入院。
评价 结果
A
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查房流程
责任护士汇报病史 病情分析阐述 相关知识链接 查房小结
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腰腿痛定义
由于腰部受损，气血运行失调、脉络绌急，或肾 虚腰府失养所引起的以腰部一侧或两侧或正中发 生疼痛为主的症状
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基本概述
• 腰腿痛腰部和腿部疼痛为主要症状的伤科 病症 。主要包括现代医学的腰椎间盘突出 症、腰椎椎管狭窄症等。隋代巢元方《诸 病源候论》指出该病与肾虚、风邪入侵有 密切关系。腰腿痛多因扭闪外伤、慢性劳 损及感受风寒湿邪所致。轻者腰痛，经休 息后可缓解，再遇轻度外伤或感受寒湿仍 可复发或加重；
担心治疗效果和预 的交流和沟通，及时向病人解
后有关
释腰椎间盘射频消融介入术及
腰椎间盘突出治疗相关知识。
多给予安慰开导。
2.介绍辅助检查的目的及手术 治疗的必要性，做好各项检查 前、术前和术后相关知识的指 导，使病人消除对手术及预后 的焦虑感，积极配合各项辅助 检查、治疗和手术，举例相关 治疗成功的例子。消除患者的 顾虑。
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开始时 护理诊断 间
护理措施
评价时 评价结
间
果
7-14
生活自理能力缺陷
1.绝对卧床休息，生活用品放在易拿 7-28 B
17:30 1.与神经受压，导致疼 处
痛、术后绝对卧床休 2.介绍床头呼叫器的使用
息一周
3.加强巡视病房，满足病人合理需要
4.指导正确坐、卧姿势。床上大小便 。
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护理措施
评评
价价
时 间
结 果
7-13
腰痛
8- B
1.由于风 寒湿邪凝
1.观察疼痛部位、性质、程度 2.遵医嘱予予丹参针活血化瘀通络，甘露醇针减轻神经
1
滞所致 根水肿，甲钴安营养神经，双氯芬酸钠缓释片消炎止痛
2.与肝肾 亏虚，腰 失所养有 关
，中药温经散寒，复方南星止痛膏活血止痛。
3.保持病室环境安静整洁、空气清新，阳光充足，室温 适宜。
术。 予Ⅱ护，低盐低脂饮食，测血压BID，卧硬板床，予丹参针活血化瘀通
络，甘露醇针减轻神经根水肿，甲钴安营养神经，双氯芬酸钠缓释片 消炎止痛，氨氯地平控制血压，阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀 稳定动脉斑块，中药温经散寒及针灸治疗。 7月17日查钾:3.4mmol/L 遵医嘱予氯化钾缓释片口服。
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4.慎起居，避风寒，卧硬板床。指导正确的坐卧姿势。 尤其是背部和腰部的保暖，腰下宜垫一小枕。避免久坐
、弯腰。活动尽量使用腰围保护腰部。
6.教会病人放松技巧，如听音乐、按摩、深呼吸等。
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护理问题
开始时间 护理诊断
护理措施
评价 评价 时间 结果
7月13日 11:00
焦虑与病人对术后 1.关心安慰病人，加强与病人 7.14 A
腰椎侧弯畸形，右臀部压痛，右侧直腿抬高50度，舌质淡，苔 薄白微腻，脉沉
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病历简介
辅助检查
2014.7.3本院CT：L3/L4、L4/L5腰椎间盘膨出并突出
2014.7.14生化示：钾:3.24mmol/L; 2014.7.17生化 示：钾:3.40mmol/L; 2014.7.21生化示： 钾:4.05mmol/L
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西医诊断：1、腰椎间盘突出症2高血 压3高血压性心脏病 中医诊断：腰痛-寒湿腰痛
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病历简介
既往史：高血压病史10余年，规律服用氨氯地平， 血压控制不详，高血压性心脏病史10余年，一直 服用阿司匹林片、阿托伐他汀片。。
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病历简介
入院评估
T36.9℃ P94次/分 R20次/分 BP150/99mmHg。 神清，精神可，胃纳可，夜寐尚可，两便正常，诉右下肢疼 痛，时有麻木，NRS评分2-3分，查体：腰椎生理曲度消失变直，