压，针头抽出时用纱布轻压注射点，等待5min。
染色的甲状腺 负显影的甲
状旁腺
甲状旁腺
一侧喉返神经
甲状腺癌术后后续临床治疗
分化型甲状腺癌术 后TSH抑制治疗
分化型甲状腺癌术 后131I治疗
术后后续 临床治疗
甲状腺癌术后靶向 药物治疗
甲状腺癌术后外放 疗或化疗
DTC术后TSH抑制治疗主要推荐条款
分化型甲状腺癌风险分级
低危（以下全部） 中危（以下全部） 高危（以下任一）
年龄 颈部照射史
15-45岁 无
15-45岁 无
﹥45岁或﹤15岁 有
甲状腺癌家族史
无
无
有
肿瘤大小 对侧结节（无论性质）
﹤1cm 无
1-4cm 无
﹥4cm 有
腺外侵犯
无
无
有
淋巴结转移
无
无
有
远处转移
无
无
有
侵袭性亚型
否
否
是
分化型甲状腺癌手术方式的选择
⑦双侧颈部多发淋巴结转移
相对适应征：肿瘤最大直径1~4cm，伴甲状腺
癌高
对单侧分化型甲状腺癌
至少行腺叶+峡部切除术
“两个至少” 理念
优点：
①有利于疾病的根治，减少再次手术造成的甲状旁腺 与喉返神经损伤。
②有利于临床分期。
③有利于预测颈侧区淋巴结转移概率。
至少行中央区淋巴结清扫术
分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫
最大切除范围： 全甲状腺切除
甲状腺癌手术：甲状腺切除+ 淋巴结清扫
1、分化型甲状腺癌甲状腺切除范围需考虑以下因素：
①肿瘤大小 ②有无侵犯周围组织 ③有无淋巴结和远处转移 ④单灶或多灶 ⑤童年期有无反射线接触史 ⑥有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史 ⑦性别、病理亚型等其他危险因素
2、应根据临床TNM（cTNM）分期、肿瘤死亡/复 发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化
浅谈甲状腺癌
提纲目录
1. 背景 2. 病因和病理 3. 临床表现 4. 辅助检查 5. 外科规范化治疗 6. 甲状腺癌术后后续临床治疗
甲状腺解剖
流行病学
甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的 1%~1.5%，发病率为2.5/10万~ 4.0/10万/年， 近年来发现率呈上升 趋势。甲状腺癌是人体发病率最高的 内分泌器官肿瘤，全世界发病率上升 最快的实体瘤，治疗效果最好的肿瘤。
临床表现
• 1、甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不 平是各型癌的共同表现 。
• 2、未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块 增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。 晚 期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经 受压引起Horner综合征，侵犯颈丛出现耳、枕、 肩等处疼痛，局部淋巴结及远处器官转移等表现。 颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。
• 3、有的患者甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而 就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌患者应 排除Ⅱ型多发性内分泌腺瘤综合征的可能。对合 并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时应注
辅助检查
B超
CT
PET-CT
细针穿刺
甲状腺癌的外科规范化治疗
最小切除范围： 患侧腺叶+峡部切除
甲状腺癌手术： 甲状腺切除+淋巴结清扫
纳米炭PT负显影的优点
• 1、易获得、使用方便。
• 2、安全，无明显副作用。
• 3、在LN内停留时间长。 • 4、大大缩短肉眼辨认PT的时间及提高准确性。 • 5、有效减少冰冻切片的次数。 • 6、有效提高手术的安全性及时效性。 • 7、有效提高卫生经济学指标。
纳米炭的使用方法及技巧分享
暴露术野后（注意保留甲状腺被膜，勿过度游离）， 用皮试针取0.1ml~0.3ml/侧，在肿瘤周缘浆膜下缓慢 推注（为防渗漏，针头应在组织中潜行一段距离后再缓 慢推注，应避免将药物直接注入血管），拔针时持续负
纳米炭PT负显影的原理
• 1、纳米炭大分子（150nm）、嗜淋巴性对LN持 久染色（毛细血管间隙20~50nm，毛细淋巴管内 皮细胞间隙为120~500nm）。
• 2、Ⅵ区是甲状腺的前哨淋巴结。 • 3、绝大部分PT位于Ⅵ区内，不接受甲状腺淋巴
回流。
• 4、甲状腺及LN被染黑，而PT不被染色，有利于 肉眼辨别。
相对适应征：局限于一侧腺叶内的单发DTC
（分化 型甲状腺癌），并且肿瘤原发灶≦4cm、复
发危 险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型
最大切除范围：全甲状腺切除：
指征：①有颈部放射史
②已有远处转移
③多癌灶，尤其双侧癌灶
④甲状腺外侵犯 ⑤肿块直径大于4cm
明确的甲状腺癌， 有其中任何一条指征者
⑥不良病理类型
最小范围：中央区淋巴结清扫
临床淋巴结阳性患者依据器官受累程度和 淋巴结转移的范围可选择以下手术方式：
①改良颈淋巴结清扫 ②根治性颈淋巴结清扫 ③扩大根治性颈淋巴结清扫 ④择区性颈淋巴结清扫
颈淋巴结解剖与分区
纳米炭示踪对甲状腺手术的意义
标记出甲状腺、甲 状旁腺、淋巴结三
者之界限
肿瘤整块切除
严防并发症
DTC患者的肿瘤复发危险度 分层
低 符合以下全部条件者： 危 无局部或远处转移 组 所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除
肿瘤没有侵犯周围组织 肿瘤不是侵袭型组织学亚型，并且没有血管侵犯 如果该患者清甲后行WBS（全身放射性核素显像 ），甲
次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯 组 有颈部淋巴结转移或清甲后行WBS发现有异常放射性摄取
病因
环境
基因
现代生活 方式
病理分型
乳头状癌
约80%
滤泡状癌
约10%
髓样癌
约3-5%
未分化癌
约2-5%
病理分型
类型 乳头状癌
组织起源 分化程度
临床特点
滤泡细胞 高
易淋巴转移和复发，预后佳
滤泡状癌 滤泡细胞 高
易血液转移，预后良好
未分化癌 滤泡细胞 低
早期转移，预后极差
髓样癌
滤泡旁细胞 高
遗传倾向，降钙素 CEA
低危（以下全部） 中危（以下全部） 高危（以下任一）
甲状腺手术方式 腺叶+峡部切除
甲状腺全切
甲状腺全切
中央区淋巴结清扫 可选或不做
预防性清扫
清扫
颈侧方淋巴结清扫 不做
不做
选择清扫
最小切除范围：患侧腺叶+ 峡部切除：
指征：①无颈部放射史
②无远处转移 ③无甲状腺外侵犯 ④无其他不良病理类型 满足以上所有条件者 ⑤肿块直径小于1cm
推荐 级别
B
推荐条款 DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。
A DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。
A TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存 在个体差异。
B L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。 L-T4 应当清晨空腹顿服。
A L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。