机构与人员 设备
卫生管理 生产管理
污染的来源与控制: 空气、压缩空气
存在的微生物类 型
来源
影响因素
监测方法 措施与手段
产芽孢的细菌： 尘埃
附着的微粒 浮游菌监测
杆菌属、梭菌属 人的皮肤
的菌种
人的体液
不产芽孢的细菌：衣服
葡萄球菌属、链 水滴 球菌属
大小
空气的湿度 决定的沉降 系数
沉降菌监测
霉菌：青霉属、 曲霉属的菌种
污染的来源与控制: 人的皮肤和呼吸道
存在的微生物类型 来源 影响因素
金黄色葡萄球菌 八叠球菌
皮肤 头发
接触药物 的机率
类白喉菌 不动杆菌 产碱菌
耳道分 卫生操作 泌物 习惯培训
亲脂的酵母菌
真菌类的表皮癣菌、 不良操 小芽孢癣菌、发癣菌 作习惯
浮生细菌（耳道）
监测方法 措施与手段
接触皿法
个人卫生措 施（洗涤、 更衣、消毒）
GMP与微生物控制
厂房与设施 物料 验证
质量管理
空气净化技术 原料卫生 清洁验证 工艺卫生监测
生产环境卫生 辅料卫生 灭菌验证 环境卫生监测
公用工程卫生 包装材料卫生 设备验证 个人卫生监测
微 生
物
生产人员卫生 工艺用水卫生 清洁规程
控
体检管理
防止污染与 混淆的措施
制
卫生培训
设备清洁 卫生管理制度
事件。
受害者最少超过100
8
2009年，江苏爆人用狂犬疫苗造假大 万人
案，21万份问题狂犬疫苗流向27个省
市。
【近年来我国主要药害事件回放】
序号 药害事件
引发后果
涉事药品
公众对预防接种和疫 2010年，媒体爆称山西近百名儿童注 苗安全产生了信任危 9 射疫苗后或死或残，引发全社会关注。 机，家长拒带孩子接
增至7例。
临床主要用于治疗敏感的革兰阳性菌引起的感染疾病
扁桃体炎、鼻窦炎、急性支气管炎、肺炎等。
该药的不良反应主要为胃肠道反应、过敏反应， 胸闷、心悸、肾区疼痛、腹痛、过敏性休克、也可出 现肝功能异常、肾功能异常等。
2006年7月27日，青海省药监局最先向国家药监局报告， 在青海省西宁市部分患者使用了“安徽华源”生产的 “欣弗”注射液后，先后出现胸闷、心悸、肾区疼痛、 腹痛、过敏性休克、肝肾功能损害等严重不良反应。
由安徽省食品药品监督管理局没收该企
业违法所得，并处２倍罚款；
安徽省食品药品监督管理局监督该企业
停产整顿，回收该企业的大容量注射剂；
由国家食品药品监督管理局撤销该企业
的“欣弗药品的批准文号，委托安徽省食 品药品监督管理局收回批件；
对安徽华源召回的“欣弗”药品，由安
徽省药监部门依法监督销毁。
鞘注甲氨蝶呤、阿糖胞苷 引起患者截瘫的不良事件
马会来
2007年7月7日SFDA公告停止 MTX2个批号用于鞘注
国家食品药品监督管理局 暂停使用销售上海医药(集团)有限公司华联制药厂注射用甲氨蝶呤
2007年07月07日 发布
2007年7月6日，国家食品药品监督管理局根据国家药品不良反应监测中心报 告，广西壮族自治区和上海市有三家医院的部分白血病患儿陆续出现下肢疼痛 乏力、进而行走困难等症状，患儿共同使用了标示为上海医药（集团）有限公 司华联制药厂生产的注射用甲氨蝶呤（批号为070403A、070403B，规格5mg）
2
注射液药害事件。
10省
2007年，上海医药（集团）有限公司 致全国上百位白血病
华联制药厂生产的注射用甲氨蝶呤药 患者下肢伤残
3
害事件。
2007年，广东佰易药业有限公司生产 多名患者注射后出现
4
的静注人免疫球蛋白携带丙肝病毒事 丙肝抗体阳性，涉及
件
12省市
【近年来我国主要药害事件回放】
序号 5 6
微生物控制YES/NO？
人员行为——eg:不要在更衣室交谈
38
微生物控制YES/NO？
人员着装——洁净服穿戴
39
裸手直接接触药品或手套破损
40
清场清洁——
应该吸取的教训
要时刻绷紧“质量”这根弦，“齐二药”和 安徽华源药业等事件都是因药品质量问题，造 成多人死亡，企业为此付出了惨痛的代价。
联合调查组调查结论
本次事件系因上海华联药厂生产的注射 用甲氨蝶呤和阿糖胞苷问题批号中混入 微量长春新碱，鞘注注射后造成患者神 经系统损害的严重不良事件
药品质量管理体制的思考
上海华联药厂在刚刚获得GMP认证后发生该事件 GMP----最大限度地避免药品生产过程中的污染和交叉污染， 降低各种差错的发生，是提高药品质量的重要措施 “后GMP综合症”
一、【近年来我国主要药害事件回放】
序号 药害事件
引发后果
涉事药品
2006年，齐齐哈尔第二制药有限公司 13名患者死亡，2名
1
生产的亮菌甲素注射液导致多名患者 患者受到严重伤害
肾功能衰竭，引发齐二药大案
2006年，安徽华源生物药业有限公司 致死11名患者，波及
生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖（欣弗） 青海、广西、浙江等
问题出在那？原因是什么？
产品分析
甲氨蝶呤
长春新碱 阿糖胞苷 未生产
MTX问题批号 070403A 070405B
Ara-C问题批号 070401A/B
1万支长春新碱
4万支长春新碱
4万支长春新碱×6批
1 5 9 13 17 21 25 29 2 6 10 14 18 22 26 30
3月
4月
2007年华联药厂生产的67批MTX 13批Ara-C混入VAR的检测结果
药害事件
引发后果
涉事药品
2008年，江西博雅生物制药有限公司 生产的静脉注射用人免疫球蛋白致死 6人注射后死亡 事件
3人死亡、3人严重不 2008年，黑龙江省完达山制药厂的刺 良反应 五加注射液夺命事件。
2009年，冒充广西平南制药厂的“糖 3人死亡、3人严重不
7
脂宁胶囊”假药，导致糖尿病患者死亡 良反应
葡萄球菌
铜绿假单 胞菌
棒状杆菌
白色念珠菌
弧状菌
链球菌
大肠埃希菌
沙门菌
致命 显微镜下有多少美丽是
的
微生物的污染途径
污染: 当某物与不洁净的或腐坏物接触或混合在一起使该物变的不
纯净或不适用时，即受污染。 • 自身污染：由于患者和员工自身携带微生物而污染。 • 接触污染：由于和非无菌的用具、器械或人的接触而污染。 • 空气污染：由于空气中所含微生物的沉降、附着或被吸入而污
处理：
完达山药业行为严重违反《药品管 理法》的规定，依法应按假药论处。
完达山药业被 查封
判决：
国家药监局给出了严厉处罚： “责令完达山药业公司全面停产” “收回药品GMP证书” “吊销《药品生产许可证》” “企业直接责任人，在十年内不得从事药品生产、经营活动” “追究企业管理者的管理责任”
以上几个药害事件的介绍，均 与污染有关，特别是微生物的污染， 是多起药害事件元凶，这些显微镜下 的生物，有着致病甚至致命的美丽， 你注意到它们了吗？
出现严重不良反应，其中有3例死亡。
起因： 08年某日，昆明特大暴雨造成完达山云南药业
公司库存的“刺五加注射液”被雨水浸泡。 销售人员张某从完达山药业公司调来包装标签，更 换后销售。
问题刺五加
直接培涂养片物革革兰兰氏氏染染色色
培养物革兰氏染色
脉冲场电泳分析
中国药品生物制品检定所、云南省食品药 品检验所在被雨水浸泡药品的部分样品中检出 多种细菌。
防护衣
污染的来源与控制:物料
存在的微生物 类型
动物源性致病菌 如：大肠杆菌、 沙门菌
来源 影响因素 监测方法 未经处理 物料处理 微生物限度 的物料 的效率
植物源性致病菌 物料操作 如：欧文菌、假 中的污 单胞菌、乳酸菌、 染，如取 芽孢杆菌、链球 样、操作 菌、黑霉菌、链 等 格菌、镰刀霉菌、 无菌丝酵母菌等 等
种疫苗。
2011年，蜀中制药爆出以苹果皮为原 服用后没有疗效 10 料生产板蓝根的丑闻。
11 2012年毒胶囊事件
多省市调查毒胶囊事 件，停售封存13个产 品。引发公众信任危 机。
2013年康泰疫苗致婴儿死亡事件（劣 从11月至今，广东、
12 药，假药或其他暂无定论）
湖南、四川三省疑似
“疫苗致死”病例已
药物批号
硫酸长春新碱混入量（ug/支）
MTX：070403A
6.8 ( 4.2~18.2)
MTX：070405B
13.0 (9.2~20.4)
Ara-C：070401A
15.5 (9.9~22.1)
Ara-C：070401B
16.0 (14.4~17.5)
3个批号
1.0~2.1
17个批号
痕量检出
注： 交替生产后的药物中有上批药物的痕量检出
同时，黑龙江省哈医大二院收治9例因使用“欣弗”而产生不良反应的 患者。他们的年龄在20岁至75岁之间，均是在当地医院或在药店中购买 “欣弗”后在诊所静脉点滴的。结束后，这9名患者均出现寒颤、发冷、 发热等症状，其中5例伴有顽固性低血压性休克，4例出现意识障碍。
随后，广西、浙江、山东等地也相继出现了相同药物所引发的严重 不良反应病例。
经中国药品生物制品检定所对相关样品进 行检验，结果表明，无菌检查和热原检查均不 符合规定。
欣弗培养物
肺炎克雷伯
巨大芽孢杆菌
粘质沙雷菌
安徽华源生物药业有限公司因生产劣药被收回大容 量注射剂生产资格和“欣弗”药品批准文号，企业负责 人被撤职。
药品监管部门根据《中华人民共和国药品管理法》有关规定，对安 徽华源生产的“欣弗”药品按劣药论处。并作出如下处理决定：