疾病分型 和分级
风险因素
冠心病的核保
未确诊：依据医疗报告、检验资料、相关问卷等现有 资料核保
心功能分级 发作频率 症状 心电图 胸片 左心室功能 心肌酶学 等 高血压 高血脂 糖尿病 吸烟 肥胖 年龄等
疾病严重 程度
临床检查
风险因素
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冠心病的风险评估-高血脂
血脂包括胆固醇和甘油三酯。我们的身体需要一定量的胆固醇， 但是当血液中的脂肪过多（高脂血症），脂肪会沉积在动脉血管 内，增加冠心病发作和脑卒中的危险。
• 胆固醇不能在血液中溶解。因此，它们需要蛋白质“载体”在 体内运输。这种蛋白质载体叫做载脂蛋白。有两种载脂蛋白： • 高密度脂蛋白（HDL）：由高密度脂蛋白运载的胆固醇，称为高 密度脂蛋白胆固醇。它是一种“好”胆固醇，可以降低冠心病发作和 脑卒中的危险。 • 低密度脂蛋白（LDL）：由低密度脂蛋白运载的胆固醇，称为低 密度脂蛋白胆固醇。它是一种“坏”胆固醇，可以增加冠心病发作和 脑卒中的危险。
总之,炎症反应和斑块破裂互为因果,启动了ACS 病理生理机制的一 个恶性循环过程,在此基础上继发血栓形成,导致了临床上的ACS
发病机制
发病机制
冠心病分型
根据冠状动脉病变的部位、范围和程度的不同，1979年 WHO将本病分为五型
一.隐匿型或无症状性冠心病 二.心绞痛 三.心肌梗死 四.缺血性心肌病 五.猝死
是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而 引起的心脏病，为动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。由于冠 状动脉的完全阻塞常为血栓形成所致，近年又被称为冠状动脉粥样硬 化血栓性心脏病（coronary atherothrombotic heart disease）。
流行病学
冠心病最早发现于上世纪初叶，在北美、欧洲和澳大利亚开始发病。 冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。上世纪 50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因,国内冠心病发病率 也呈逐年增加趋势。 美国每年:冠心病患者约600万例 发生心脏事件约150万例次 用于冠心病开支为500亿美元
冠心病的风险评估-吸烟
• 一个吸烟者患心脏病的机率是不吸烟者的两倍 • 尼古丁通过提高心率和血压来增加氧供给 • 吸烟产生的CO代替了血液中的氧，减少了氧的供应（一支烟可以 提高CO水平4小时，使心肌不能获取足够的氧） • 吸烟损害动脉壁内皮，造成微小损伤、粗糙斑点；这些粗糙的表 面引起胆固醇积聚形成斑块 • 吸烟会触发冠状动脉痉挛，导致血管收缩，减少了心肌的血液供 应 • 不规则心脏搏动的可能性增加 • HDL
冠心病分型
近年临床上提出两种综合征的分类：
一.急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS） 不稳定型心绞痛（unstable angiona，UA） 非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI） ST段抬高型心肌梗死（ ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI ） 二.慢性心肌缺血综合征 隐匿型冠心病 稳定型心绞痛 缺血性心肌病
冠心病的风险评估-高血压
• CAD主要风险因素，也是其他疾病如中风、视网膜病变、外周血管 病、肾脏疾病的风险因素 • 正常个体血压应该在140/90以下 • 在某些相关因素下血压应控制的更低 -DM 135/85 -肾功能不全 125/75 • 增加了心脏负荷，使心肌变肥大 • 增加了心脏的氧需求 • 不断增加的压力损害了动脉内皮，产生小粗糙块，引起胆固醇积 聚形成斑块
诊断标准和方法
•最肯定的客观诊断依据： (1)心肌有缺血的表现；(2)有冠状动脉粥样 硬化性阻塞性病变。 • 心电图检查是诊断心肌缺血的最常用的无创性方法。还可进行动 态心电图记录和（或）心脏负荷试验（活动平板运动、踏车运动等 动力性负荷试验） • 放射性核素心脏显像是无创性检查，主要包括心肌灌注显像、心肌 代谢显像、核素心室显像等。目前最常用的显像法有单光子发射计算 机化断层显像（SPECT）和正电子发射断层显像（PET），后者的心 肌灌注-代谢显像是目前评价心肌存活性最可靠的方法。
病因尚未完全确定 危险因素 • 年龄、性别、种族、遗传、 • 血脂、血压、糖尿病 • 肥胖，从事体力活动少，脑力活动紧张，情绪压抑 • 吸烟、酒精、感染、物理特性 • 高半胱氨酸症、高C反应蛋白、应激、激素 • 存在缺氧、维生素C、B6缺乏等血管通透性因素 • 其他
冠心病的风险评估-性别、年龄
冠状动脉粥样硬化性心脏病
（coronary atherosclerotic heart disease）
2010年6月
长沙营运中心核保室
目录
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1.定义及流行病学
2.疾病介绍 3.冠心病的风险评估 4.冠心病的核保
1
定义及流行病学
定义
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）简称冠状动脉性心脏病或冠心病（coronary heart disease，CHD），有时又被称为冠状动脉病（coronary artery disease，CAD）或缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD） 。
冠心病的风险评估-糖尿病
• 使CAD和心血管疾病的风险不断增高 • 改善血糖会降低CAD的风险 • 糖尿病控制好坏与CAD事件发生率成正比
• 心血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因 •合并微量蛋白尿（MA）的2型糖尿病患者的冠脉事件生存率明显升高
冠心病的风险评估-运动缺乏、肥胖
• 本身不是主要因素，但它影响其他风险因素如高血压、高胆固醇 血症、2型糖尿病等 • 超重或肥胖的人冠心病发作和脑卒中的危险性高, 特别是脂肪沉 积在腰部和腹部时(胃部区域)。这叫做中心性肥胖。男性腰围大 于等于102厘米或女性腰围大于等于88厘米即为中心性肥胖。 • 需氧运动提高HDL
冠心病的风险评估-其他
• • • •
精神压力 肺炎衣原体 白细胞增多 等等
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冠心病的核保
冠心病的核保
已确诊：依据疾病分型和分级、严重程度、治疗情况、风险因素 等核保
心功能分级 发作频率 症状 手术等 隐匿型 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 等 高血压 高血脂 糖尿病 吸烟 肥胖 年龄等
疾病严重程 度及治疗
诊断标准和方法
• 超声心动图检查可通过室壁运动有无异常、心腔形态的改变、心室 的射血分数等来判断心肌缺血。 • 磁共振显像可同时获得心脏解剖、心肌灌注与代谢、心室功能及冠 状动脉成像的信息。 • 冠状动脉造影是显示冠状动脉粥样硬化性病变最有价值的有创性 检测手段。
3
冠心病的风险评估
冠心病的风险评估
• 男性比女性常见
• 男>45岁，女>55岁风险显著增高
• 过早绝经且未经雌激素治疗的女性存在较大的风险 • 雌激素对心血管有保护作用
冠心病的风险评估-性别、年龄
35
30
25
20
15
10
5
0 35-44 44-54 55-64 65-74 75-84
上图是弗明汉心脏研究对于不同年龄段男性、女性平均年发病率 统计（按每千人发病率）。图中可见任何年龄段男性发病率均高 于女性
国内:冠心病发病率10年增加2-3倍 急性心肌梗塞10年增加2倍以上 发病总趋势是北方高于南方 冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位
流行病学
流行病学
2
冠心 斑块破裂 脂质沉积学说、炎症反应学说和血小板聚集学说。 内向性重构 外向性重构 稳定--不稳定 • 血栓形成 临床上出现急性冠脉综合症（acute coronary syndrome，ACS)，多是由于冠状动脉管腔在短时间内急剧减小,从 而出现急剧心肌氧供或氧需失匹配所致。 造成管腔在短时间内急剧减小的原因,主要是血栓形 成,也可能同时伴有血管痉挛和收缩,而炎症反应和斑块破裂是血 栓形成的主要因素。
冠心病的风险评估-家族史
•家族史是冠心病较强的风险因素之一 •母亲65岁前患CAD死亡
•父亲55岁前患CAD死亡
基因非常重要 父母患冠心病 <60岁 >60岁
冠心病发作
非致命性MI
2.8
1.0
致死冠心病
心绞痛
5.0
3.4
2.6
1.9
冠心病的风险评估-吸烟
• 致CAD风险作用较强 • 也是另外一些疾病如外周血管病、中风、COAD(慢性阻塞性气道疾 病)、肺癌等主要风险因素之一 • HDL-CHOL水平在吸烟者中比非吸烟者低7－20％ • HDL-CHOL水平在停止吸烟30－60天后恢复正常