主要内容
• 2型糖尿病与肥胖的相互影响
• 2型糖尿病合并肥胖的诊断 • 2型糖尿病患者的体重管理
—— 药物治疗
—— 手术治疗 —— 随访
肥胖程度的界定与分类
• 根据脂肪积聚部位的不同可将肥胖的形 态分为均匀性肥胖(全身性肥胖)和腹型 肥胖(向心性肥胖)。 • 根据代谢状态分为
• 健康性肥胖：尽管体脂增加但代谢特征相 对正常的肥胖症 • 非健康性肥胖：合并有糖尿病、代谢综合 征等 • 病态肥胖：BMI≥40kg/m2 BMI(kg/m2)
T2DM合并肥胖患者内脏脂肪评估指标体系
内脏脂肪评估指标 传统指标
腰围 腰围 臀围比 腰围 身高比 内脏脂 肪指数 肝脏脂肪
liver fat
新指标
心外膜脂肪组织
epicardial adipose tissue （EAT）
内脏脂 肪面积
visceral fat area （VFA）
waist circumference （WC）
内脏脂肪指数（visceral Adiposity Index，VAI）
• Visceral Adiposity Index：为区别于皮下脂肪，引进内脏脂肪功能的测量指标，基于腰 围、BMI、甘油三酯、高密度脂蛋白的值计算，公式如下：
VAI与中国成人的糖尿病前期及糖尿病均显著相关
男性 女性
Ann Nutr Metab 2016;68:235–243
1.中国2型糖尿病防治指南(基层版) .中华全科医学杂志,2013,12(8):675-696. 2.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 483-490.
T2DM合并肥胖的诊断
• 糖尿病的诊断标准
诊断标准
（1）典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、 体重下降）加上随机血糖检测或加上 （2）空腹血糖检测 或加上
基于B超技术的内脏脂肪的新评估指标
肝脏脂肪含量：肝脏脂肪与腹部脂肪之间 具有直接相关性 心外膜脂肪组织厚度：反映内脏肥胖 的程度
肝脏脂肪
研究时间 Sabir, 2001 Chan, 2006 研究类型 R值 肥胖人群：0.45 病例-对照研究 非肥胖人群：0.58 0.66 P值 P<0.0001 P<0.0001 P<0.001 •
糖尿病患者的体重管理
官莉莉
2018年5月19日
主要内容
• 2型糖尿病与肥胖的相互影响
• 2型糖尿病合并肥胖的诊断 • 2型糖尿病患者的体重管理
—— 药物治疗 —— 手术治疗 —— 随访
主要内容
• 2型糖尿病与肥胖的相互影响
• 2型糖尿病合并肥胖的诊断 • 2型糖尿病患者的体重管理
—— 药物治疗 —— 手术治疗 —— 随访
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T2DM合并肥胖越来越受关注
2016ADA新增肥胖管理章节
2016AACE新增生活方式干预章节
《中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识》
共识推荐：T2DM合并肥胖患者应兼顾降糖、减重
中华内分泌代谢杂志,2016,32(08):623-627
.
中国2型糖尿病防治指南（2017年版）
中华糖尿病杂志,2018,10(1) :4-67.
Jakobsen MU, Berentzen T, Sø rensen TI, et al. Epidemiol Rev. 2007;29 77-87.
•
横断面研究
EAT可以通过标准二维超声心动图测定， 具有费用低、易测量、适用性好、重复 性高等多项益处 EAT厚度已作为减重治疗中评估方案疗效 的标志物
中国T2DM患者约2/3合并超重/肥胖， 其中腹型肥胖约占一半2007-2008年中国糖尿病和 Nhomakorabea谢病研究
n=4464/46,024 患者比例 n=4464/46,024 41.0%
54.6%
24.3%
45.4%
45.4 %
腹型肥胖标准： 男性腰围 ≥ 90cm 女性腰围 ≥ 85cm
BMI≥ 28 kg/m2
MH的定义尚未统一：
•
•
一种根据胰岛素敏感性或代谢综合征（MS）命名，MH即表现为少有或无MS，但因MS的定义
并不统一，故MH的比例也不一致，占肥胖人群的10~50%。 一种是根据代谢特征和全因死亡率命名，MH并不代表可完全免于发生代谢疾病，只是比MA的 发生风险更低。
Kramer CK, et al. Ann Intern Med. 2013 Dec 3;159(11):758-69. Samocha-Bonet D, et al. Obes Rev. 2014 Sep;15(9):697-708.
腰围臀围比值=腰围/臀围；腰围身高比值=腰围/身高；内脏脂肪面积：通过腰椎L4~L5的MRI扫描结果计算得出
1. Despré s JP, Lemieux I, Prud'homme D. BMJ. 2001;322(7288):716-20. 2. Xiao X, Liu Y, Sun C, et al. J Diabetes. 2015;7(3):386-92. 3. Bao Y, Lu J, Wang C,et al. Atherosclerosis. 2008;201(2):378-84.
waist-tohip ratio (WHR)
waist-toheight ratio （WHtR）
visceral adiposity index （VAI）
T2DM合并肥胖的临床诊断流程
2型糖尿病患者#
•包括患者的家族史、饮 食习惯、体力活动强度 和频率、饮食方式和是 否存在饮食失调症 (暴食 症、夜间进食综合征)、 并发症和伴随疾病、先 前治疗情况等
间； ② 合适的心率：不超过(170－年龄)次/分钟; ③ 达到微微出汗的程度; ④ 第二天
起床后不感觉疲劳; ⑤ 运动时能说话，但不能唱歌。 • 运动方式及强度
运动强度
运动方式
低强度运动 中强度运动
高强度运动
购物、散步、做操、太极拳、气功等 快走、慢跑、骑车、爬楼梯、健身操等
病史询问
体格检查
血糖检查
•身高、体重，计算 BMI •腰围 •血压和足背动脉搏动 •其他阳性体征
•空腹血糖 * •餐后2 h血糖* •HbA1c（过去2~3个月未 检查） •OGTT
其他检查过去一年未检查 • 血脂
并发症/伴发疾病 相关检查
• 肝肾功能及尿常规 •腹部B超 •胸片
•眼底检查、心电图 和神经病变相关检查 •尿蛋白/肌酐 •24h尿蛋白定量 •心脏超声等 •T2DM合并肥胖可 伴发心脑血管疾病、 视网膜病变、肾脏疾 病、高脂血症、脂肪 肝、胆结石、以及阻 塞型睡眠呼吸暂停综 合征(OSAS)等，应 注意筛查。
肥胖
肥胖
脂肪摄入 脂质/肝素
胰岛素抵抗
炎症
↑FFA
T2DM
高血压
血脂异常
凝血/纤维蛋白
胰岛素抵抗
细胞因子
炎症
↑FTF/凝血酶
↑MMPs
ASVD
ASVD
ASVD：动脉粥样硬化性血管病；DAG：甘油二酯；JNK：c-Jun氨基末端激酶；MMP：基质金属蛋白酶；PKC：蛋白激酶C；TF：组织因子
Boden G.Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;37(3):635-46.
中国CDS指南推荐肥胖诊断标准
指标
肥胖类型 肥胖
超重≥24 肥胖≥28 — —
腹型肥胖
— ≥90 ≥85
腰围(cm)
男性 女性
《中国2型糖尿病防治指南》(2013年版).
代谢健康性肥胖特点
• • • • • 体脂过多 内脏和异位脂肪更少，尤其肝脏脂肪变性更少 胰岛素敏感性较高 无高血压 血脂，炎症，激素，肝酶和免疫等显示更有利的特征
至少减重3%～5% 调整降糖方案
如上述处理6个月无效，可考虑其他降低体重的治疗手段
2015《中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识》
生活方式干预-医学营养治疗
每日所需要的 总热量
=
标准体重
×
每公斤体重需要 的热量
肥胖患者每公斤标准体重所需热量表
劳动强度
卧床休息者
举例
—— 办公室职员、教师、 售货员、简单家务， 或与其相当的活动量 学生、司机、外科医生、 体育教师、一般 农活， 或与其相当的活动量 建筑工、搬运工、冶炼工、 重的农活、运 动员、 舞蹈者， 或与其相当的活动量
（3）葡萄糖负荷后2小时血糖检测 无糖尿病症状者，需改日重复检查
• 肥胖的诊断标准
静脉血浆葡萄糖水平 （mmol/L）
诊断标准
BMI(kg/m2) 超重 肥胖 或 腰围(cm) 腹型肥胖 男性 女性
目标值 ≥24 ≥28
≥11.1 ≥7.0
≥11.1
≥90 ≥85
•
T2DM合并肥胖的鉴别诊断：应注意排除药物相关性肥胖及库欣综合征、甲状腺功能减退症等继发性肥胖。
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T2DM合并肥胖患者内脏脂肪的其他传统评估指标
内脏脂肪传统评估指标
指标 腰围臀围比值2 男性 女性 腰围身高比值2 男性 女性 内脏脂肪面积（cm2）3 0.55 0.52 约80 0.92 0.85 切点 • 腰围的测量方法：被测量者需身体直立，双臂自然下垂，平稳呼 吸，两脚分开约25-30厘米，保持与肩同宽，腹部放松，用一根 没有弹性、最小刻度为1毫米的软尺放在髂前上棘与第十二肋骨下 缘连线的中点（通常是腰部的天然最窄部位），沿水平方向围绕 腹部一周，紧贴而不压迫皮肤，在正常呼气末测量腰围的长度， 读数准确至1毫米。 • 臀围的测量方法：自然站立，测量胯部与臀部之间的最宽处。 • 内脏脂肪面积测量方法：CT成像技术
2015《中国2型糖尿病合并肥综合胖管理专家共识》