理赔协议书

兹有PAYL285***000072号保单项下之被保险人珍妮玛莎（虚拟）于年月日因向平安养老保险股份有限公司提出理赔申请。因投保人未如实告知被保险人既往多年“大三阳”病史，依据《保险法》第二章第十六条规定：投保人此故意行为足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，保险人有权解除合同，并不退还保险佥。鉴于本次保险事故的实际情况，经充分协商，双方对保单项下的权利义务达成一致认识，并达成如下协议：

(1)平安养老保险股份有限公司向被保险人珍妮玛莎（虚拟）(身份证号：）支付重大疾病保险责任款项人民币元整（元）

(2)上述款项自支付完成之日起，号保单的保险合同效力终止；

(3)被保险人同意平安养老保险股份有限公司对本次事故的理赔结论，并放弃就本次事故通过其他方式（包括但不限于诉讼、仲裁、投诉到监管机关等）主张权利；

(4)被保险人和平安养老保险股份有限公司对本约定书的内容负有保密义务，未经对方许可不得向任意第三人泄露本约定书的内容，否则，应当赔偿对方因此造成的所有损失。

( 5)本协议一页一式两份，双方各执一份，经被保险人签字，平安养老保险股份有限公司盖公章后生效。

双方对上述协议内容无异议。

被保险人：平安养老保险股份有限公司

2016 年月日 2016 年月日