内壁，压力过低使吸痰不净。

吸痰持续时间每次＜１５ｓ，两次抽吸间隔时间在３ｍｉｎ以上，在插入吸痰管时不应使用负压，痰液较多不能一次吸净时，吸痰与吸氧交替进行，同时观察血氧饱和度变化，待血氧饱和度回升后再吸痰。

吸痰前高浓度吸氧，吸痰时由于机械通气中断、负压将肺内富含氧的气体抽出，刺激后剧烈咳嗽等往往会导致血氧饱和度降低。

使用呼吸机辅助呼吸的患者在吸痰前后分别给予纯氧吸入１～２ｍｉｎ，配合吸痰间歇纯氧吸入，气管切开套管内吸氧的患者调高吸氧流量２～３ｍｉｎ后再吸痰，能增加肺泡肺毛细血管的氧浓度梯度，促进氧合，有效预防缺氧和低氧血症的发生。

安排好吸痰与进餐的关系，避免误吸，餐后至少３０ｍｉｎ后再行吸痰，留置胃管患者，吸痰时应将胃管开放，避免呕吐误吸。

每次进餐前翻身、叩背、彻底吸痰，待患者平稳后进餐。

刺激吸痰：如患者咳嗽反射好，可适当刺激患者，使其自行将深部的痰由气管套管口喷出，然后在气管切开口内吸净残留痰液，从而避免深部吸痰。

有效排痰是预防和治疗肺部感染的一个有效措施［３］。

（２）套管的护理：外套管的固定：用两根系带各系于套管两侧，以较长的一根绕过后颈，在短侧系２～３个死结并系紧，松紧适宜，以通过一指为限，过紧影响呼吸，过松则易脱落，每日检查并及时更换固定带。

对躁动不安或意识不清的患者，应用约束带约束其双手，防止患者自行拔管。

内套管的清洁与消毒：每６小时清洁消毒内套管１次，使用煮沸消毒法，取出内套管后先洗净套管内的痰液，再用开水煮沸２０分钟，内套管离开患者时间不得超过３０分钟，预防痰液堵塞气管。

套管周围的纱布垫每日更换２～３次，污染时立即更换，以防感染。

套管周围皮肤每日用７５％酒精消毒２～３次。

（３）感染的预防。

①首先要强化护理工作人员医院感染的知识，严格执行手卫生规范，强调吸痰前后的手卫生，每操作一次更换一次手套。

保持病室内的洁净和空气的清新，加强基础护理，保持床单的清洁、干燥，保持皮肤的清洁。

安单人病房，防止患者之间的感染。

②合理使用抗生素，密切观察气管切开患者痰液的性质、量、颜色，每周取痰标本进行培养，及时根据细菌培养及药物的敏感性试验结果选用抗生素。

③半卧位留置胃管，抑制胃内食物的反流，进食适量，忌吃太饱太少，保证营养供给，少食多餐。

２．３　观察：①气管切开伤口局部观察：手术后前３天观察切口皮下气肿及出血，以后注意观察伤口处皮肤有无感染征象等，系带的松紧是否适宜，吸出分泌物的颜色、量及性、状等。

保持气管切口的湿化。

②全身情况观察：重点观察病人的意识、Ｔ、Ｐ、ＢＰ、Ｒ的频率、节律、深浅度及呼吸的动度、方式及声音、ＳＰＯ２，常规听诊病人的呼吸音，Ｘ胸片检查结果，记录出入量、加强营养，密切观察病情变化等。

２．４　拔管后护理：当患者神志恢复，痰液减少并能自行咳出痰液时。

可进行堵管试验，堵管后１～２天，无不良反应，未从套管内吸痰，无呼吸困难，能够咳嗽排痰者可考虑拔管。

拔管前消毒套管周围的皮肤，充分吸引气道内分泌物。

拔管后吸引窦道内分泌物，以油砂覆盖切口，并以无菌胶布沿颈前横行贴紧口拉紧互加以固定，切口每日换药，压住切口３０分钟。

３　结论规范进行气管切开术后病人的护理，是预防感染，减少并发症，促进病人早日康复的主要措施，也是提高初级护士护理技术水平，提高病区护理综合质量的主要保障。

【参考文献】［１］刘容，陈克芳．气管切开后并发呼吸道梗阻的原因及对策［Ｊ］．实用护理杂志，２０００，１２（１６）：２２－２３．［２］袁爱枝．机械通气者吸痰前气管内滴注生理盐水湿化的效果观察［Ｊ］．河南大学学报，２００８，２７（４）：６１－６３．［３］陈汉民，廖圣芳，余锦刚，等．重型颅脑损伤气管切开术后肺部感染的临床干预［Ｊ］．中国感染控制杂志，２００９，８（２）：１００．经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术围手术期的循证护理杜春秀＊，董　恒＊关键词：垂体瘤；围手术期；循证护理中图分类号：Ｒ４７３．７３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６－０９７９（２０１２）１９－０１６３－０２ 垂体瘤是一种良性的颅内内分泌肿瘤，起发病率约为颅内肿瘤的１０～１２％，仅次于脑胶质瘤和脑膜瘤［１］，它的临床表现为：视力、视野改变，头痛，肢端肥大，巨人症，闭经、泌乳，性功能低下等。

根据肿瘤的大小及生长发展的方向，在显微镜下经鼻蝶窦入路行垂体瘤切除术，手术创伤小，病员恢复快。

我科２０１１年１２月至２０１２年７月行经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术２０例，通过我们的循证护理，病员康复好，取得满意效果。

先将护理体会通报如下：１　临床资料本组病例２０例，其中男７例，女１３例，平均年龄４２岁，主要症状头痛５例，肢端肥大７例，视力下降、视野缺损５例，闭经、泌乳３例，均在全麻下行径鼻蝶窦入路垂体瘤切除术，行肿瘤全切１５例，大部分切除５例，术后出现尿崩症４例，低钠血症２例。

２　循证护理方法根据入院评估及阶段评估，明确循证护理问题：术前：颅内压增高，自理缺陷，自我形象紊乱，知识缺乏；术后：继发性颅内出血，尿崩症，低钠血症，脑脊液鼻漏，中枢性高热。

３　护理干预措施３．１　术前护理：①密切观察病员意识、瞳孔、生命体征变化及头痛、呕吐情况，控制颅内压增高，遵医嘱用药并观察疗效。

②心理护理：病员因头痛、视力障碍、体型变化产生自卑心理［２］，还有由于对本疾病知识的不了解，担心医生的技术水平及手术治疗效果，产生焦虑、恐惧心理，我们身为护理人员，应主动关 ＊四川省南充市中心医院神经外科（６３７０００）２０１２年８月２０日收稿心病员，及时的与病员及家属沟通，讲解疾病的相关知识，介绍我科的技术水平，提供本病成功病例的信息，增加病员战胜疾病的信心，积极地配合治疗与护理，以利于早日康复。

③视力障碍、视野缺损病员：生活上给予照顾，外出有人陪护，防止意外发生。

④术前准备：了解每日出入量并记录；行内分泌检查，视力、视野和眼底检查，增强ＣＴ及ＭＲＩ检查，了解肿瘤大小；术前３天遵医嘱用抗生素滴鼻，术前一天剪鼻毛，注意勿损伤鼻腔粘膜，并保持口腔清洁卫生；遵医嘱使用激素治疗，如地塞米松口服；指导病员用口呼吸，以适应术后双鼻腔被油沙填塞，不能经鼻呼吸；告诉病员注意保暖，勿感冒受凉。

３．２　术后护理：①体征：全麻未清醒时，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，全麻清醒后，取半坡卧位，以利颅内静脉回流，并可使脑组织借重力作用向下压迫硬脑膜切口处，减少脑脊液鼻漏发生，以利伤口愈合。

②密切观察病员意识、瞳孔、生命体征变化以及鼻腔填塞纱条渗血渗液情况，如鼻部压迫纱球被血性液浸湿，通知医生及时更换敷料并做好记录。

③保持口腔清洁卫生，每日口腔护理２次，并用生理盐水浸湿的纱布遮盖口腔，防止口腔干燥及口腔炎症的发生。

④饮食：麻醉清醒６小时后，无呕吐者可进食少量流质，如进食米汤，次日逐渐过渡到半流质，软食，进食后清洁口腔［２］。

⑤观察视力、视野恢复情况：做好病员心理护理，安全管理，并在生活上给予帮助［３］。

⑥观察病员有无怕冷、体温不升等垂体功能低下表现，遵医嘱激素治疗，并观察用药后反应。

⑦并发症的观察与护理：Ａ继发性颅内出血：密切观察意识、瞳孔，生命体征变化，如病员意识加深，双侧瞳孔不等大，立即通知医生，遵医嘱用药并复查ＣＴ，及时发现颅内出血，并做好抢救处理。

Ｂ尿崩症、低３６１　２０１２年第１９期钠血症：病员主要表现为口渴、多饮、多尿，每日尿量大于４０００ｍｌ。

需准确记录每小时尿量及２４小时出入量，并测尿比重，当尿量超过３００ｍｌ／ｈ连续２小时，尿比重低于１．００５时［２］，及时通知医生，遵医嘱使用垂体后叶素。

观察病员皮肤弹性，意识，如病员精神差，食欲减退，全身无力，意识淡漠，嗜睡，应急查电解质，了解是否低钠血症，如出现低钠血症，遵医嘱静脉补充１０％氯化钠，并鼓励病员进食盐开水、咸菜等，及时采集血标本复查电解质。

本组病例４例尿崩症，２例低钠血症，通过使用垂体后叶素及钠的补充，症状得到控制，恢复良好。

Ｃ脑脊液鼻漏：一般术后３天拔出鼻腔填塞纱条，需观察有无脑脊液鼻漏。

因经蝶手术或肿瘤侵犯硬脑膜易发生脑脊液鼻漏，注意观察有无清亮液自鼻腔流出，如出现鼻漏，病员需绝对卧床休息，抬高床头３０°，使脑组织移向颅底与漏口紧密贴合，封闭漏口，告诉病员勿填塞鼻腔，勿用力咳嗽、打喷嚏，用力排便等。

遵医嘱使用抗生素，保持口腔卫生，必要时配合医生行腰椎穿刺引流脑脊液，以利伤口愈合。

Ｄ中枢性高热：严密监测体温变化，每４小时测体温一次。

高热时给予物理降温或药物降温，遵医嘱使用抗生素，病员进食富含热量、维生素、高蛋白、易消化饮食。

４　结果本组病例通过积极充分的术前准备、心理支持以及术后严密的病情监测，并发症的观察，精心的护理，取得满意效果，病员均痊愈出院。

参考文献［１］周良辅主编．现代神经外科学［Ｍ］．上海：复旦大学出版社，２００４：５２３－５５５．［２］王耀辉，徐德保，丁玉兰主编．神经内科、神经外科分册［Ｍ］．湖南科学技术出版社，２００４：３７３－３７７．［３］邬敏，李翠红．内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术后并发症的观察与护理［Ｊ］．现代中西医结合杂志，２００９，１８（２４）：２９８３．呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及护理对策钟晓莉＊　李玉红＊　赵天霞＊　汪孝芳＊　龙晓东＊摘　要：目的：通过对呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）危险因素进行相关分析及护理对策的探讨，减少ＶＡＰ发生率和病死率。

方法：ＣＯＰＤ合并呼吸衰竭行有创机械通气患者４８例进行危险因素分析并制定相应的集束化护理方案。

结果：４８例患者中８例发生ＶＡＰ，死亡１例。

结论：积极有效的护理管理及注重护理细节能有效降低ＶＡＰ的发病率及病死率。

关键词：肺炎，呼吸机相关性；机械通气；危险因素；护理对策中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６－０９７９（２０１２）１９－０１６４－０２ 呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）是指无肺部感染的患者，在气管插管（气管切开）行机械通气治疗４８ｈ后或（和）拔除气管导管４８ｈ内所并发的肺部感染，为接受机械通气患者最常见的医院内感染。

国外报道ＶＡＰ的发生率为５％～６８％［１］。

有研究表明，ＶＡＰ的发生与护理操作有密切的关系［２］，因此护理管理在预防ＶＡＰ中的作用越来越受到人们的重视。

２００８年１月至２０１１年１０月我科收治ＣＯＰＤ合并呼吸衰竭行有创机械通气患者４８例，通过进行相关危险因素分析并采取相应的护理对策取得良好效果，现报道如下：１　资料与方法１．１　一般资料：研究对象为２００８年１月至２０１１年１０月我科收治ＣＯＰＤ合并呼吸衰竭行有创机械通气患者４８例，其中男２９例，女１９例；年龄４８～７５岁，平均６１．５岁，患者均采用经口或经鼻气管插管建立人工气道，通气时间为（１１．２±７．４）ｄ。

１．２　诊断标准：（１）使用呼吸机４８ｈ后发病；（２）与机械通气前胸部Ｘ线胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；（３）肺实变体征和（或）湿性啰音，并具有下列条件之一者：血ＷＢＣ＞１０×１０９／Ｌ或＜４×１０９／Ｌ，伴或不伴核左移。