第一次住院病例
姓名: 性别:
年龄: 族别:
婚否: 职业:
籍贯: 住址:
病史陈述者: 可靠程度:
入院日期: 记录日期:
主诉：发热、咳嗽10天出疹5天
现病史：母代述患儿10天前无明显诱因的发热、咳嗽，体温39°C左右，伴食欲减退、哭闹、全身无力。

5天前发现患儿出皮疹，始于面、颈部，渐延及躯干、四肢，伴持续性高热、咳嗽频繁，不思饮食，眼发红，口唇糜烂。

昨日发现患儿呼吸急促，精神萎靡。

即上我院儿科门诊就诊，拟诊“麻疹合并肺炎”收住我科。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术及外伤史，否认药物及食物过敏史。

否认麻疹疫苗接种史，否认输血及血制品史。

个人史：生于本地，第二胎，足月顺产，新法接生，母乳喂养，各生长发育阶段正常。

家中经济条件中等。

家族史：爷爷、奶奶及父母均健在，否认家族遗传病及传染病史等。

体格检查
T 39.4°C P180次/分 R70次/分 W 10㎏
发育正常，营养中等，神志清，精神萎靡，呼吸急促，急性病容，抱入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤及粘膜包括头、面、颈、躯干及四肢可见较密集的
红色斑丘疹，疹间可见正常皮肤，呈充血性。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅正常无畸形，五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，结膜充血，双眼可见较多分泌物。

耳、鼻外形正常无畸形，无异常分泌物。

唇无发绀，口唇粘膜糜烂、出血，可见血痂，口腔黏膜包括两颊、上颚及舌面布满乳白色白斑。

双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音及痰鸣音。

HR180次/分，律齐，心音有力，无杂音。

腹平软，肝大，胁下约2.0cm，剑下约4.0cm质地软，边缘钝，表面光滑，脾未触及，肠鸣音正常。

脊柱四肢正常无畸形，诸关节活动自如，双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

肛门及外生殖器未见异常。

专科检查：T39.4°C P180次/分，R70次/分，神志清，精神萎糜，呼吸急促，全身皮肤粘膜包括头面、颈、躯干及四肢均可见到密集的红色斑丘疹，疹间可见到正常皮肤，呈现充血性。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

结膜充血，双眼分泌物多，口唇无发绀，口唇粘膜糜烂、出血，可见血痂，口腔黏膜包括两颊、上颚及舌面布满乳白色白斑。

双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音及痰鸣音。

HR180次/分，律齐,心音有力，无杂音。

腹平软，肝大，胁下约2.0cm，剑下约4.0cm，质地软，边缘钝，表面光滑，脾未触及，肠鸣音正常。

N S (-)
辅助检查
辅助检查：暂缺
病历小结
患者XXX，X性，XX岁，X族，X职业，因“发热、咳嗽10天出疹5天”为主诉收住入院，查体：T39.4°C P180次/分，R70次/分，神志清，精神萎靡，呼吸急促，全身皮肤黏膜包括头面、颈、躯干及四肢均可见到密集的红色斑丘疹，疹间可见到正常皮肤，呈充血性。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

结膜充血，双眼分泌物
多，口唇无发绀，口唇黏膜糜烂、出血，可见血痂，口腔黏膜包括两颊、上颚及舌面布满乳白色白斑。

双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音及痰鸣音。

HR180次/分，律齐，心音有力，无杂音，腹平软，肝大，胁下约2.0cm，剑下约4.0cm质地软，边缘钝，表面光滑，脾未及，肠鸣正常。

NS (-) 辅助检查：暂缺。

最后诊断：入院诊断：
麻疹—恢复期麻疹—恢复期
支气管肺炎支气管肺炎
心衰心衰
鹅口疮鹅口疮
确诊日期：X年X月X日
主治医师：胡丽华主治医师：胡丽华。