病理生理学的核心原则：减少创伤及应激 通过对围术期医 疗和护理工作进 行规范化的统筹， 以最小的生理干 扰完成外科手术 治疗，从而加速 患者的术后康复
Br J Anaesth 1997;78:606-17.
ERAS的其他说法
ERAS: Enhanced Recovery After Surgery
丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授1997 年提出 ERAS 概 念，被誉为“快速康复外科”之父
采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康 复
ERAS —— 一个崭新的理念
Henrik Kehlet 教授
ERAS理念的核心——减少创伤及应激
• 在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟 烷、七氟烷,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从 而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期 活动。 • 神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减 少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。 • 术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减 少大手术后的应激反应。 • 局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止 痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于 保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有 效地止痛等。
硬膜外麻醉
阻滞感觉运动神经—镇痛和肌松 阻滞交感神经通路—抑制应激
满意的镇静镇痛和肌松作用 产生有效的镇痛和肌松作用 抑制手术引起的应激反应 不能有效控制应激反应 药物复合造成的副作用 镇静镇痛不全 迷走反射亢进或牵拉反应明显
Limitation
• 全麻不全，局麻不局
优化麻醉方法
ERAS麻醉管理中的几个 细节问题
问题1：ERAS的实施是不是必须引进达 芬奇机器人，要求外科开展机器人辅助 手术，或者退而次之，开展腔镜手术？
临床研究的证据：开腹与腔镜结直肠肿瘤 手术ERAS与传统处理的比较
开腹手术，ERAS组患者住院时间较传统组明显缩短（6d vs 7d），腔镜手术 ERAS组较传统组进一步缩短（6d vs 4d）。ERAS组术后VAS最高分、5d平 均评分较传统组均明显低，术中及术后吗啡用量明显减少。 Miller TE, et al. Anesth. &Analg. 2014;118:1052-61
Park JH, et al. Anesthesiology. 2015;122(6):1280-7. Bergmann I, et al. Br J Anaesth. 2013;110(4):622-8.
我们的经验
• 镇静深度：采用脑电双频谱指数（Bispectral Index, BIS）、Narcotrend指数、熵指数 （Entropy）以及听觉诱发电位指数（Auditory Evoked Potential Index, aepEX），术中BIS值 维持在45～60的水平； • 应激水平：右美+，麻醉后患者的心率、血压低于 清醒水平； • 早期发现并处理其它应激源如：贫血、腔镜或机 器人手术时的二氧化碳蓄积等，可以明显的减轻 应激反应，维持稳定的血流动力学。
心率
脉搏血氧饱和度 呼气末二氧化碳分压
呼吸末麻醉药浓度；静脉
麻醉采用脑电双频指数 (BIS)监测麻醉深度
体温
促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148
术中应激反应监测的现状
减少或抑制患者过度的应激反应是ERAS管理 的核心环节； 目前有少量研究观察了手术应激指数 （Surgical Stress Index, SSI）、手术脉搏 指数（Surgical Pleth Index, SPI）等在术中 应激水平监测中的应用； 术中应激反应的监测仍缺乏公认的标准和方法。
我们的理解
ERAS并不等同于微创外科； ERAS理念适合各种术式患者的围术期 管理，但联合微创外科，ERAS能获得 更好的临床预后。
问题2：ERAS的患者麻醉方法是不是必须采用 全身麻醉联合区域麻醉如：椎管内麻醉、神经 阻滞麻醉或者局部浸润麻醉？
麻醉的要素(AAAA)
• 记忆缺失/催眠
◆减弱术后胰岛素抵抗 ◆减少术后氮和蛋白质损失，维持肌力。
◆缓解患者术前饥饿、口渴、焦虑
◆缩短住院时间，加速患者康复。（不增加麻醉反流、误吸风险，减轻术后寒颤）
术中液体的控制
指南中术中体液控制的流程
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
Appropriate regimen
合理的镇痛方案
兼顾疗效与不良反应
Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28. Br J Anaesth. 2013 Jan;110(1):87-95.
问题4：ERAS患者的液体治疗是如何进 行的？在不进行复杂的血流动力学监测 的情况下，如何控制术中的液体输注？
围术期液体治疗
Why?
为什么输液
输什么液体
输多少液体 怎样输液体
围术期液体管理的理念
1. 改变禁食禁饮时间，术前口服补充生理需要量。
2. 维持液体平衡，避免过量补充的后果。
3. 可加入适当人工胶体。 4. 根据心输出量的监测来指导术中液体补充（目标导向） 5. 尽量少用或者不用输血。 6. 自主口服优于静脉补液。
• • • • •
Enhanced Recovery Pathways Enhanced Recovery Programme Fast Track Surgery Fast Track Programs Fast Track Rehabilitation in Surgery
ERAS麻醉管理的同行共识
无意识
无痛
（Amnesia/hypnosis）
• 痛觉丧失
（Analgesia）
• 运动不能
肌肉松弛
抑制应激
（Akinesia）
• 自主反射抑制
（Autonomic reflex control）
麻醉方式
• 全身麻醉 Mechanism吸入或静脉麻醉药—镇静 Benefits
镇痛药—镇痛 肌松药—肌松
商品名：素乾（食字号产品）
通用名：麦芽糊精果糖饮品
保质期：12个月 规 格：200 mL/瓶 配 料：水、麦芽糊精、结晶果糖、 柠檬酸、柠檬酸钠、柠檬酸钾、 三氯蔗糖、食品用香精
手术前10小时服用4瓶（200 mL×4）
手术麻醉前 2小时2瓶（200 mL×2）
多权威指南推荐 术前2小时饮用碳水化合物的清液可以
术前措施
术后措施
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
ERAS 与麻醉
现代临床麻醉的核心理念 无痛 生理功能调控 关键：最小的干扰、最少的应激 精准的麻醉管理是ERAS的重要环节
术中液体管理：我们的经验
• 液体治疗方案：入室前2h，病房给予5%葡萄糖 400ml口服 麻醉诱导前我们一般给予5ml/Kg 的平衡盐溶液，诱导后给予6%130/0.4的羟乙基 淀粉溶液6～8ml/Kg快速静滴（30min内） 术 中维持一般2～4ml/Kg/h的平衡盐溶液； • 输液目标：心率在60次/分左右、MAP不低于 60mmHg、脉压差不低于30mmHg； • 补液实验； • 按需给予小剂量心血管活性药； • 酌情给予小剂量利尿剂。
Yu N, et al. BMC Anesthesiology 2014; 14:121.
问题3：ERAS患者术中的应激反应是如何 调控的？怎么样才是合理的应激反应水平？
麻醉监测管理
常规监测 麻醉深度监测
作用：最大限度地预防术 心电图 血压
中知晓发生，避免麻醉过
深，促进全麻恢复 监测方式：吸入麻醉监测
美国麻醉医师学会推荐术前2h可饮用清澈液体
ASA术前禁食指南（2011版）
空腹建议摘要
术前使用含碳水化合物的液体（通常碳水化合物占12%，主要是麦芽糊精）可为手术 患者带来益处，被快速康复外科（ERAS）协会推荐作为综合治疗方案的一部分，与 传统的术前午夜禁食相反，术前2小时给予碳水化合物液体可激活碳水化合物代谢。
Fast-track cardiac surgery
• 1993年Verrier 等在华盛顿大学首先提出 – 革新麻醉方法、早期拔管、医疗护理合理化
– 缩短住院时间，节约医疗费用，更重要的是 提高医疗质量，降低并发症和死亡率 • 体外循环“快通道”麻醉
一层窗户纸！
ERAS —— Enhanced Recovery After Surgery
问题5：ERAS患者术后镇痛是如何实施的？ 是不是阿片药，曲马多被完全禁止使用？
8成患者术后经历中-重度疼痛
对250名手术患者的研究发现：
Anesth Analg 2003; 97:534–40.
疼痛控制不足危害严重
恢复缓慢
致死、致残
导致慢性痛
降低镇痛满意度
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21– 36
ERAS在多个领域得到广泛应用
已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功
BMJ 2001;322:473–6
多个领域已制定了相应的ERAS指南共 识
促进术后康复的麻醉管理专家共识
专家组成员 执笔人：石学银、俞卫锋；
参与者：于布为、王国林、方向明、邓 小明、左明章、刘进、米卫东、李天佐、 李伟彦、严敏、陆智杰、邹最、郑宏、 姚尚龙、郭曲练、黄文起、黄宇光、薛 张纲(以姓氏笔画为序)
促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148