2019-04-04
一、基本资料
姓名;陈某某性别：男年龄：75岁住院号：180***** 诊断：心力衰竭、COPD
二、病史介绍
现病史：
患者于入院前6年开始出现反复咳嗽，咳痰、气促症状，每于气候变化时或受凉后发作，每年急性发作病程累计超过3多次住院治疗。
近一年来未发作，未规律使用舒利迭等支气管扩张药物。
未曾服用外地药，此次入院前.3天前无明显诱因下出现咳嗽、气促加重，咳白粘痰，质粘，不易咳出，无发热，无寒战，无头痛，无心慌、心悸，无腹痛，无尿频、尿急，无黒曚，遂至我院就诊，测血氧饱和度60%,血压76/42mmhg，立即予气管插管+呼吸机辅助通气，查血常规：白细胞10*109/L；血气分析：氧分压3.7Kpa ；心梗三项：NT-proBNP8652pg/ml；心电图：ST段改变。
为进一步治疗拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重，心力衰竭”收入我科。
既往史：
20年前颅脑外伤手术史，具体诊治不详；血吸虫病史40年，具体不详；冠心病史6年；有输血史；有头孢过敏史。
否认高血压，高血脂，糖尿病，等病史；否认结核，肝炎等传染病史。
三、治疗计划：
入院后给予告病危，特级护理，心电监护，气管插管+呼吸机辅助呼吸，完善相关检查，给予抗感染，化痰，平喘吗，改善心功能，增强免疫力，加强营养等对症支持治疗
四、异常指标：
心电图：窦性心动过速，ST段改变；胸片：两肺多发感染，主动脉钙化；血常规：白细胞10*109/L；血气分析：氧分压3.7Kpa ；心梗三项：NT-proBNP5652pg/ml；生化检验：钠126mmol/L,氯93mmol/L
五、观察要点：
1.观察生命体征及血氧饱和度、血气的变化、
2.观察患者的尿液、注意色、质、量
3.观察管路有无滑脱，扭曲，受压等情况
4.观察患者全身皮肤情况及四肢的活动度
5.观察患者的营养（皮肤的弹性、皮下脂肪、白蛋白值）、大便情况
6.观察各种异常化验报告；
六、护理诊断：
1.呼吸模式改变：与有创呼吸机使用有关
2.气体交换受损;与低效型呼吸形态有关
3.清理呼吸道无效：与分泌物增多且粘稠和无效咳嗽有关
4.感染;与肺部感染有关
5.营养失调：与摄入减少和消耗增多有关
6.水电解质紊乱：与禁食及循环功能和肾功能查有关
7.体温过高：与肺部感染有关
8.自理能子缺陷：与活动减少，卧床及各种管路有关
9.有导管滑脱的危险：与置管妥善度及患者耐受有关
10.有泌尿系统感染的危险：与卧床和留置导尿有关
11.皮肤完整性受损的危险：与患者营养及长期卧床有关
12.潜在并发症;窒息，心律失常，心脏骤停，休克，深静脉血栓
七、护理措施：
1.呼吸模式改变，气体交换受损，清理呼吸道无效：
1)密切观察使用情况，保持管路畅通，正确处理呼吸机各种报警
2)定时翻身拍背，及时吸痰，遵医嘱用药，保持气道畅通
3)给予舒适体位，给予充足的营养，及水分。
2.感染，肺部感染及泌尿系统的感染：
1)遵医嘱合理用药，加强营养
2)定时翻身拍背，抬高床头，做好口腔护理及会阴护理，及时清理痰液
3)保持管路畅通，防止扭曲，妥善固定
4)严格做好手卫生
3.水、电解质紊乱的危险“
1)准确记录出入量，保持出入量平衡
2)加强营养，预防患者呕吐，腹泻，大小便失禁等情况，发生后及时处理
3)严密监测电解质的变化
4.潜在并发症;
1)观察生命体征，如患者面色，口唇青紫，血氧偏低等患者窒息先兆症状
2)保持呼吸机管路畅通，遵医嘱合理使用祛痰化痰药物，并及时吸痰
3)密切观察患者心率，心律，如有异常及时通知医生对症处理
4)密切观察患者血压，尿量，皮温及湿度，脉搏强弱，防止休克出现
5)每日定时给予患者做肢体功能锻炼，气压治疗，抬高下肢，并尽量避免在下肢穿刺
八、健康指导：
1)向患者和家属介绍疾病的基本知识
2)指导患者正确的呼吸方式，咳痰方式
3)指导患者遵医嘱正确用药，规律服药，提高患者服药依从性。
4)指导患者养成健康的生活方式，活动适当，避免过度劳累，情绪激动等。
5)指导患者养成健康的饮食习惯，避免三高食品，戒烟戒酒
6)定期门诊复查，如有不适，及时就诊
九、SP情景
场景一：患者由抢救室转入ICU，躁动明显，听诊肺部有大量痰鸣音，人机对抗明显，遵医嘱给予吸痰、镇静、约束护理。
操作一：吸痰
操作二：约束护理
操作三：洗手
场景二;因病情需要，患者需要长期卧床，遵医嘱给予患者低分子0.4.bid 皮下注射；
气压治疗，bid。
操作一：洗手
操作二：皮下注射
场景三:患者入院第二天，家属探视时间，监护仪突然报警，心电图呈室颤波形，立即投入抢救。
操作一：除颤
场景四：患者入院第五天，患者血气分析氧分压为120mmhg，心肺功能改善，遵医嘱给予听呼吸机辅助呼吸，拔除气管插管，同时接到检验科危急值，患者痰培养为鲍曼。
操作一：穿脱隔离衣
操作二：口腔护理
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除颤操作考核评分标准
吸痰术操作考核评分表
理论：
1.吸痰注意事项
2.吸痰不当引起的不良反应。