CBL联合PBL教学法在骨科本科实习带教中的实践及探索目的为提高临床医学本科实习生的实习效果提供新的教学思路。
方法对2016年8月—2017年8月对来该院骨科实习的临床医学本科实习生66名，随机数字表法分为两组，试验组采取以病例讨论（CBL）联合问题导入（PBL）的教学法进行教学；对照组采用传统教学法进行带教。
在实习结束出科前对两组实习生进行理论及临床技能考核，并对实习生进行教学满意度问卷调查的方式进行教学评估。
结果实习生普遍接受所在分组的教学方法，且实习成绩均合格。
两组实习生理论考核成绩在客观概念题方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），使用CBL联合PBL教学法组在病例分析题及临床技能考核成绩优于传统教学法组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论CBL与PBL教学法联合使用可起到调动实习生的主观学习的主观能动性，促进实习生临床思维能力，并有效提高实践技能的操作能力，提高了学生的综合、分析、归纳能力，对教学效果及学生对带教满意度的提高具有积极的意义。
标签：医学实习生；病例讨论教学法；问题导入式教学法医学是一门实践性、应用性很强的学科。
医学生的临床实习，是其将理论和临床实践相结合，真正实现知识内化的关键时期，更是决定其能否获得必要的综合技能并初步具备实际工作能力的关键期[1]。
如何有效地引导学生在实习期间适应并提升所学知识的应用能力，是高等医学教育务必抓好的基本问题。
骨科方面教学内容较为广泛，涉及范围较广，包括学科包括解剖学、生物力学、放射学、外科学、康复医学等多个学科，具有内容的相互穿插、专业性强等特点，是医学中的重点学科，知识点多、重点难点多[2-3]。
在医学教育不断深化改革的今天，如何不断地改进教学方法，帮助学生在有限的课堂时间之内充分准备相关专业知识，达到真正的实习目的。
为提高骨科教学的质量，适应现代化教学的发展，达到真正满足骨科临床教学的目的，我们在高效中不断探索和改革[4]。
讨论式教学已成为我国医学教学改革的重要内容之一，其中PBL和CBL 教学模式受到越来越多的重视。
案例式教学以问题为向导（problem based learning，PBL）是新型的教学方法，该方法的特点是通过实际案例进行教学指导，充分调动学生学习的主动性和积极性，培养学生发现问题解决问题的能力，对临床学科更具优势[5]。
根据问题学习法（problem based learning，PBL）是根据病例特征导入教学中，设计以病例为引导的教学方式，通过问题为基础，将临床中的实际病例导入至临床教学当中，结合大纲的知识，更能发挥教学的优势，发挥老师与学生的主体能动性，从而提高教学质量，培养学生的综合能力[6]。
已有研究在产科、康复科中使用病例导入式的教学方式，通过典型病例的引导和讨论，分析临床案例，培养学生的临床思维，通过完整的病例讲解，指导学生分析问题的能力，充分调动学生的热情，提高其解决临床问题的能力，更具有实践操作性，提高学生分析问题、解决问题的综合能力已有研究曾尝试将病例导入式教学应用于产科、康复科等的带教教学中发现通过教师精选的典型病例的引导、讨论分析，讲明分析案例的临床思维过程，通过一个完整病例的全程演示，指导学生进行分析与讨论，可以充分调动学生的学习热情，提高他们解决问题的能力，提高教学效果[7-8]。
1 对象与方法1.1 研究对象该课题组对2016年8月—2017年8月来该科实习的3批共计66名临床医学实习生采用病例讨论（CBL）联合问题导入（PBL）的教学法进行实习教学。
具体做法为：将每批来该科实习的学生随机分为两组，试验组采取CBL+PBL教学法带教，对照组则仍采用传统教学法带教。
1.2 方法1.2.1 课前准备对试验组在该科实习的两周内，安排3次病例讨论课堂，课前向学生布置案例并交代要求，包括了解相关理论，熟悉案例。
提出问题让其思考如本病最可能的诊断结果是什么，该疾病的特点有哪些，进一步的诊治措施是什么，该诊断应与哪些疾病进行鉴别等。
1.2.2 课堂讨论学生以小组形式根据教师提供的典型病例，在课堂中讨论该病最可能的诊断、提出该诊断的依据、需要进行鉴别诊断的疾病、进一步的诊治措施等。
在讨论时，教师应尽量活跃课堂气氛，激发学生参与讨论的积极性，鼓励大家畅所欲言。
教师要认真听取学生的发言，不要提示与打断学生的思考过程，对学生分析问题所提出的正确见解给予肯定，鼓励学生独立思考和解决问题的额能力，适当引导促进学生深入思考。
充分讨论结束后，教师最后分析总结，共同得出该病例的诊断结论及相关疾病的治療措施，让学生加深认识。
1.3 评价方法出科前对所有临床医学实习生的学习情况及课堂满意度进行评估，评估方式主要是对理论知识进行评估，临床技能和操作进行考核，具体的方法包括：①理论考试考题由题库提供，带教老师按照评分标准统一进行阅卷，题目设置可包括客观题和主观题，采用选择题和论述题的形式进行考核，并通过实际病例分析对临床实践进行考核，共计100分。
评估学生理论知识的掌握情况以及对临床病例的实际处理和综合分析能力。
②临床技能考核以平时成绩体现，主要针对科室的常见病、多发病和基本操作等。
包括病历书写能力、病例分析课堂发言情况等多点进行考核。
课堂满意度则以调查问卷的形式完成。
通过设计满意度调查问卷，对上课学生进行意见采集，让其采用不记名方式填写。
1.4 统计方法该课题组共收集了自2016年8月—2017年8月之间来该院骨科实习的共计3批次66名临床实习生。
共发放调查问卷66份，收回有效问卷66份，有效回收率100%。
计量资料用均数±标准差（x±s）表示，并采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义2 结果2.1 两组概念题、病例分析题及总成绩比较两组学生在客观题，即需要对知识识记的题型方面，分数差异无统计学意义（P=0.580）；在需要对知识的理解、分析及判断的题型方面，实验组显著高于对照组，差异有统计学意义（P=0.000）；实验组的总成绩也显著高于对照组，差异有统计学意义（P=0.016），见表1。
表1 两组概念题、病例分析题及总成绩比较[（x±s），分]2.2 问卷调查情况比较该研究纳入2012—2015 年11 名学生进行病例的教学成绩评估，结果显示，成绩75～84 分3 名，成绩85 分以上8 名。
对教学方法满意度进行问卷调查评估，其中11名学生认为之前的教学方法内容单一，临床的病例缺乏；而新教学方法可大大提高学生学习的积极性，有效提高学生对临床知识的掌握程度，更加灵活的应用知识。
3 讨论随着我国医疗体系改革的不断深化，患者对医疗服务质量的要求不断提高，患者对医生的不理解，造成近年来医患关系的紧张，患者拒绝教学查房，对实习生的不信任、不配合的情况时有发生，但是学生需要接受新的知识，在有限的实习时间内对疾病的诊治掌握要求临床病例的示范性教学，加上临床病种随机性较强、实习时间段的不固定，较难达到教学大纲所需掌握的疾病的要求，这为案例教学法引入课堂提供了土壤[9]。
骨科教学所包含的内容较丰富，涵盖解剖学、生物力学、普外科、病理生理学多学科知识，是一门学科交叉性较强的学科，加上需要临床实践操作要求较强，因此成为该学科教学的难点[10]。
骨科医学实习生教学中采用CBL联合PBL教学，通过分析基本的临床资料与实验室检测结果，让学生设身处地地面对问题，并配以分析和解决问题的能力，有利于培养学生的临床思维，把骨科基础知识与临床知识相结合，为今后的临床实践奠定基础[11]；另一方面。
让学生在临床教学中对疾病诊治进行讨论，更加深刻认识骨科的相关知识，有利于临床思维的培养[12]。
通过该研究，笔者还发现在实习教学中应用CBL联合PBL教学法具有优势，表现在：①激发了学生的学习兴趣，增强学生对理论知识的理解及记忆，让抽象的知识更加具体化。
②提高学生的综合素质，培养学生的独立思考和解决问题的能力。
由于临床病例需要处理的问题相对复杂，需要多方面考虑问题，可培养患者从不同的角度提出自己的观点及寻求解决办法。
③对带教老师提出更高的要求。
新的教学法要求带教教师投入相当的时间和精力去推敲每一次课程的细节，进一步事先考虑学生可能遇到的一系列的问题，经过充分准备从而取得良好的成效。
新教学法有利于不断提高带教老师的带教意识、带教水平，促进教学老师从“被动教学”到“主动教学”的转变。
然而新的教学法在实施中也发现一些限制因素，主要有：①在学生方面，对于一些主动学习能力较差、自律性较差的学生来说，会出现理论知识准备不足导致课堂讨论无话可说，严重影响CBL联合PBL教学法效果；②在资源方面，缺少相关医学实习带教相关的书籍，教师的参考书籍也很缺乏，对课堂讨论病历的选择均对教学效果有所影响。
且随着班级的不断扩大，一定程度也影响教学质量，要求增加更多的教学硬件设备，使教学内容更加形象化。
另外，新的教学方法放缓了教学的进度，教学数有限的情况下，而需要提高教学质量，也是当今教学中面临的问题。
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