中华医学会内分泌学分会于2011 年5 月发表了《中国成人2 型糖尿病HbA1c 控制目标专家共识》, 建议糖尿病患者血糖控制目标应遵循个体化原则, 即根据病情分层和社会因素的差异设定相对合理、因人而异的HbA1c 控制目标, 强调不要因为要求HbA1c 达标或正常化而增加患者低血糖风险, 或使超重和肥胖患者体重增加, 或使患者死亡等风险增加。
虽然对住院患者的高血糖管理不可能以HbA1c 为目标, 而是以血糖为目标值, 该共识所提出的按病情分层及个体化原则仍适用。
随着我国医疗保障体系的改变, 住院患者越来越多, 而糖尿病患病率居高不下, 成人住院患者中高血糖较常见, 这些患者的高血糖管理目标制定问题亟待解决。
2009 年美国内分泌医师协会(AACE) 和美国糖尿病学会(ADA) 联合发布了《住院患者血糖管理共识》, 针对重症患者和非重症患者提出了相应的血糖控制目标。
2011 年美国内科医师协会(ACP) 发表了《住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南》。
这些权威指南与我国住院患者情况不甚一致, 如由于各种原因, 我国住院患者病情轻者比例较高, 甚至新诊断糖尿病患者也被收入医院治疗, 住院期间新发现的糖尿病较多, 往往为作术前准备等, 因此患者病情差异很大。
实际上不论高血糖还是低血糖, 都可影响住院患者的预后、住院时间和住院费用。
为了较合理地解决临床工作者的实际问题, 中华医学会内分泌学分会组织专家对我国成人住院患者高血糖管理制定了个体化的血糖管理目标。
一、共识要点(一) 证据等级参照ADA 的证据等级分级标准, 标注于相应推荐后的括号中。
(二) 住院高血糖诊断标准患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平＞7.8mmol/L(E 级)。
(三) 高血糖管理总体原则针对不同患者制定个体化的血糖控制目标; 一般情况下不必快速降糖和快速达标; 糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标;降糖治疗应尽量避免低血糖, 尽量避免超重及肥胖患者体重增加；另一方面, 不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。
(四) 血糖控制目标分层1. 一般控制: 空腹血糖(FBG) 或餐前血糖(PMBG):6～8mmol/L；餐后2h 血糖(2hPBG) 或不能进食时任意时点血糖水平:8～10mmol/L。
2. 宽松控制:FBG 或PMBG:8～10mmol/L；2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平:8～12mmol/L, 特殊情况可放宽至13.9mmol/L。
3. 严格控制:FBG 或PMBG:4.4～6.0mmol/L；2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平:6～8mmol/L。
(五) 不同病情患者血糖控制目标的建议1. 非手术住院患者:(1)新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(﹤65 岁) 糖尿病患者: 若降糖治疗无低血糖及体重增加(超重和肥胖患者) 等不良反应, 且有医疗条件和健康需求, 依从性好, 采用严格标准, 即FBG 或PMBG 4.4～6.0mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖6～8mmol/L(B 级)。
(2) 低血糖高危人群: 糖尿病病程＞15 年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖症状的患者, 住院治疗期间加强血糖监测、避免低血糖的发生是血糖管理的前提条件, 采用宽松标准, 即FBG 或PMBG8～10mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L, 甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(B 级)。
(3) 脑心血管病患者及脑心血管病高危人群: 对已患有脑心血管病的患者, 采用宽松目标, 即FBG 或PMBG 8～10mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L, 甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(B 级)。
对脑心血管病高危人群, 采用一般标准, 即FBG 或PMBG 6～8mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平8～10mmol/L(A 级)。
(4) 特殊人群:①肝肾功能不全: 采用宽松标准, 即FBG 或PMBG 8～10mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L, 甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(E 级)。
②糖皮质激素治疗: 采用一般标准, 即FBG 或PMBG 6～8mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平8～10mmol/L(E 级)。
③超老年患者: 年龄逸80 岁的患者采用宽松标准, 即FBG 或PMBG 8～10mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平:8～12mmol/L, 甚至最高血糖可放宽到13.9mmol/L(E 级)。
④预期寿命＜5 年如癌症、精神或智力障碍、老年独居、胃肠外营养或胃肠营养等: 采用宽松标准, 即FBG 或PMBG 8～10mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L, 甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(E 级)。
独居的非老年患者, 若无低血糖风险及脑心血管病等, 采用一般标准, 即FBG 或PMBG 6～8mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平8～10mmol/L(E 级)。
2. 重症监护病房(ICU) 患者: 包括外科ICU(SICU) 及内科ICU(MICU), 采用宽松标准, 即FBG 或PMBG 8～10mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平:8～12mmol/L(C 级)。
以上归纳见表1。
3. 围手术期高血糖患者:(1) 择期手术术前、术中及术后:①普通大中小手术: 若以HbA1c 为标准, 术前HbA1C <8.5% 即可；若以血糖为标准, 术前、术中及术后采用宽松标准, 即FBG 或PMBG 8～10mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L, 短时间＜15mmol/L 也可接受(E 级)。
对非老年患者, 如身体状况良好, 无脑心血管并发症风险, 或单纯应激性高血糖, 可采用一般标准, 即FBG 或PMBG 6～8mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平8～10mmol/L(B 级)。
②精细手术(如整形等): 采用严格标准, 即FBG 或PMBG 4.4～6.0mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平6～8mmol/L(E 级)。
③器官移植手术: 采用一般标准, 即FBG 或PMBG 6～8mmol/L,2hPBG 或任意时点血糖水平:8～10mmol/L(E 级)。
(2) 急诊手术术中及术后: 血糖控制目标与相应手术类型的择期手术术中及术后相同(E 级)。
围手术期血糖管理目标归纳见表2。
4. 妊娠期高血糖患者: 糖尿病患者计划妊娠期间FBG 或PMBG 控制在3.9～6.5mmol/L, 餐后血糖在8.5 mmol/L 以下(B 级)。
糖尿病合并妊娠或妊前糖尿病和妊娠期显性糖尿病患者, 在不发生低血糖前提下孕期血糖控制理想范围为:FBG 或PMBG 3.9～5.4mmol/L, 餐后峰值5.4～7.1 mmol/ L, 平均血糖值≤6. 1mmol/L(B 级)。
妊娠糖尿病(GDM) 患者控制目标为FBG 或PMBG 5.3mmol/L, 餐后1h 血糖≤7.8mmol/L,2hPBG≤6. 7mmol/L, 其中餐后1h 血糖比2hPBG 更重要(B 级)。
妊娠期高血糖血糖管理目标归纳见表3。
二、住院高血糖的诊断标准目前各权威学术机构对住院高血糖的诊断标准基本达成共识, 如AACE/ADA、ACP 及英国国家健康服务机构(NHS) 下的英国国家健康与临床优化研究所(NICE) 都一致建议将住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平＞7. 8mmol/ L 作为住院高血糖的诊断标准(E 级), 本共识采纳这一诊断标准。
住院高血糖患者包括: 应激性高血糖、药源性高血糖如糖皮质激素所致高血糖、糖尿病前期、新诊断糖尿病、已知糖尿病及妊娠期显性糖尿病和GDM 等。
三、成人住院患者高血糖的流行病学因诊断标准不一, 各家报道难以直接对比, 但总体看成人住院患者高血糖的患病率较高。
2011 年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果显示: 住院高血糖(＞10mmol/L) 的发生率ICU 为32.2%, 非ICU 为32%; 同时低血糖(＜3.9mmol/L) 的发生率ICU6.3%, 非ICU 5.7%。
国内成人MICU 收治患者的高血糖(FBG＞7mmol/L 或随机血糖＞11.1mmol/L) 发生率为26.3%。
心血管病患者合并高血糖的现象更普遍, 约75% 的冠心病患者及68.7% 的高血压住院患者合并高血糖。
住院患者高血糖与预后的相关性研究甚多, 多数研究发现: 不论有无糖尿病史, 住院患者的高血糖与预后不良甚至死亡相关, 未诊断糖尿病者住院高血糖是死亡的独立预测指标。
血糖控制不佳与患者感染、心血管事件、致死致残率及医疗费用增加等密切相关。
四、个体化血糖控制目标的循证医学证据多项住院患者高血糖干预研究的结果对血糖控制目标值的确定经由先追求严格控制, 继而又由严格转为较宽松控制不尽相同的曲折过程。
Van den Berghe 等2001 年发表的研究结果显示: 在SICU, 胰岛素强化治疗组(血糖控制在4.4～6.1mmol/L) 较常规治疗组(血糖控制在10～11.1mmol/L) 的死亡率和并发症发生率显著减少, 该项研究引起了强烈反响。
对住院患者尤其是ICU 患者进行严格控制血糖(4.4～6.1mmol/L) 一度成为绝大多数临床医生的选择。
2006 年, 该中心又发表了一项MICU 的研究结果, 发现在这类患者中胰岛素强化治疗虽没有降低死亡率, 但明显降低并发症发生率。
随着糖尿病控制和并发症试验(DCCT)、英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS) 的结果公布, 对新诊断糖尿病患者进行严格血糖控制逐渐达成共识。
但后续多个研究发现, 在ICU, 严格血糖控制时住院患者死亡率不仅没下降, 反而增高, 这可能与严格控制血糖带来的低血糖事件增加有关。
针对普通病房的一项调查显示: 住院患者低血糖发生率为7.7%, 低血糖使住院死亡率、出院后1 年内死亡率、住院天数及费用显著增加。
这些数据引发了对住院患者强化血糖管理安全性的质疑。
2009 年, 另一项里程碑的研究——评价正常化血糖管理对ICU 患者死亡率的影响(NICE–SUGAR) 结果发表: 与严格控制血糖组(4.55～6.0mmol/L) 相比, 常规血糖控制组(≤10mmol/ L) 死亡率明显降低。