探讨后腹腔镜下肾癌根治术的临床疗效
【摘要】目的：探讨后腹腔镜行肾癌根治术的临床价值及疗效。
方法：回顾性分析2008年10月-2012年8月在笔者所在医院应用后腹腔镜行肾癌根治术进行医治15例肾癌患者的临床资料。
结果：所有患者手术均获得成功，无一例中转开放手术。
其中手术时间为70～190 min，平均时间110 min；术中出血量80～210 ml。
术后随访3个月～1年，所有患者均无肿瘤复发及转移。
结论：后腹腔镜下肾癌根治术是治疗肾癌安全有效的治疗方式，具有微创性、出血少、术后恢复快及疼痛轻等优点，值得临床推广应用。
【关键词】后腹腔镜；肾癌根治术；临床疗效
中图分类号 r473.6 文献标识码 b 文章编号 1674-6805（2013）10-0096-02
肾细胞瘤是起源于肾小管细胞的泌尿系常见的恶性肿瘤。
近年来，肾癌的发病率逐步增高，随着腹腔镜技术的应用，其以微创性、出血少、术后恢复快及疼痛轻等优点而得到泌尿外科的关注，在肾癌根治术中被广泛应用。
同时使得腹腔镜技术从经腹腔途径发展到经后腹腔途径。
而后腹腔镜技术与肾癌根治术的结合提高了治疗率，并且损伤小、出血少及并发症少，是治疗肾癌安全有效的首选方法[1]。
本文就在笔者所在医院应用后腹腔镜行肾癌根治术进行医治15例肾癌患者的临床资料进行了回顾性分析，探讨与总结了后腹腔镜行肾癌根治术的临床价值及疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年10月-2012年8月在笔者所在医院应用后腹腔镜行肾癌根治术进行医治15例肾癌患者。
其中男9例，女6例；年龄29～71岁，平均年龄43岁；所有患者均经临床b超或ct确诊为肾癌。
肿瘤平均大小（5.0±3.1） cm。
肿瘤位于左侧9例，右侧6例；肾上极7例，肾中极5例，肾下极3例。
术前均行ct检查，检查均显示对侧肾功能正常，未发现肿瘤转移。
1.2 方法
所有患者均采用气管插管全身麻醉，插入导尿管，体位取健侧卧位，腰桥顶托腰部。
制备腹腔腔隙采用三孔法操作。
第1个操作孔取2.0 cm切口于腋中线髂嵴上方1横指处。
切开皮肤，电刀分层切开腰部肌层，手指钝性分离进入后腹膜腔，将自制气囊置入腹膜后腔，充气体或注入水300～500 ml，扩张腹膜后间隙及止血3～5 min，放出气体或水撤出气囊。
撤出气囊后在手指引导下，取1.0 cm 切口于腋前线肋缘下2.0 cm 处做为第二操作孔。
第3个操作孔位在腋后线肋缘下2.0 cm处，做1.0 cm切口。
左手食指引导下分别置入10 mm、12 mm及5 mm套管针，第一个操作孔置入0度腹腔镜，另两操作孔分别置人相应器械，三个操作孔形成倒等边三角形，建立人工气腹（冲入二氧化碳后腹腔内气压维持15 mm hg）。
首先用电凝钩或超声刀从肾脏背侧于gerota’s筋膜外进行分离，在脂肪囊外沿腰大肌表面向上分离至隔下，向下分离达肾下极，见动脉搏动找到肾动脉结扎并切断肾动脉。
分离肾蒂周围组织，找到肾静脉，
夹闭并切断肾静脉。
向下分离并结扎切断输尿管，于gerota’s筋膜外分离肾脏上极、肾内侧。
置入不透水的标本袋，将标本装入后收紧。
将腋前线及腋后线切孔点连线切开长约7 cm，从此切口取出标本。
检查术野无出血，留置腹膜后引流管1根，关闭切口。
2 结果
所有患者手术均获得成功，无一例中转开放手术。
其中手术时间为70～190 min，平均时间110 min；术中出血量80～210 ml。
并且所有患者术中、后均未输血及镇痛。
术后2～3 d肠道功能即恢复，可正常饮食，拔除尿管后下床活动，随后拔除创腔引流管。
术后病理检查报告：肾透明细胞癌9例，肾嫌色细胞癌4例，乳头状肾细胞癌2例。
术后7～12 d出院，随访3个月～1年，所有患者均未发现肿瘤复发及转移。
3 讨论
3.1 手术适应证
腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯、无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者。
而是否适合采用后腹腔镜肾癌根治术是主要由肿瘤大小、浸润情况、肿瘤分期、癌栓形成及淋巴结转移情况来决定的；目前多数临床公认t1n0m0和t2n0m0，肿瘤直径<5 cm的患者为腹腔镜肾癌根治术的适应证；但随着腹腔镜技术的改进与发展，后腹腔镜肾癌根治术的适应证也越广泛[2]。
所以有报道称当肿瘤局限于gerota’s筋膜内时，无论肿瘤大小均可行后腹腔镜下肾癌根治术[3-4]。
3.2 手术关键点
通过本次研究体会，后腹腔镜肾癌根治术是安全、创伤小及有效的治疗方法。
但手术操作依然存有缺点如操作空间狭小、术者需要熟练的操作经验及缺乏相应的解剖标准等。
为克服以上缺点，本文总结15例手术经验，认为手术成功的关键是有效地控制肾蒂血管和后腹腔的建立。
同时还需注意以下几点：（1）术前根据影像学准确确定肾肿瘤位置及周围结构，肾蒂血管分布。
（2）手术遵循根治性肾脏切除的手术原则，在游离肾脏前，结扎肾脏动脉防止肿瘤血行播散。
（3）术中仔细止血，可行压迫止血，避免影响术者的视野，增加手术难度及并发症的发生；（4）保持肾脏包膜及gerota’s筋膜的完整，以免肿瘤细胞局部种植，降低术后局部肿瘤复发。
（5）对肾蒂处理要完全游离肾动静脉，充分暴露腹主动脉和下腔静脉，以免弄坏血管导致出血；（6）肿瘤位置靠近肾门及位于肾背侧时分离较难，体积较大且靠近这些位置肿瘤可选开放手术。
参考文献
[1]马潞林，黄毅，田晓军，等.后腹腔镜根治性肾癌切除术[j].中华泌尿外科杂志，2005，26（3）：157-159.
[2]田生平，许汉标，杨伟忠，等.后腹腔镜肾癌根治术的临床分析[j].航空航天医学杂志，2011，22（4）：420-421.
[3]马潞林，赵磊，黄毅，等.后腹腔镜下与开放式两种肾癌根治术的疗效比较[j].临床泌尿外科杂志，2004，19（8）：454-455.
[4]李军，吕文成.腹腔镜肾癌根治术220例临床分析[j].中国医
刊，2008，43（9）：60-61.
（收稿日期：2012-12-21）（编辑：王曼）。