我国宫颈癌流行病学状况及防治策略的回顾与展望王临虹　邱琇　郑睿敏　狄江丽(中国疾病预防控制中心妇幼保健中心,北京100013) 宫颈癌是一种严重危害女性健康的恶性肿瘤,在我国女性恶性肿瘤死亡排名中占第二位,患病率居女性生殖道恶性肿瘤的首位。

我国从建国以来,在宫颈癌防治方面采取了很多策略和措施,当前,随着国家公共卫生服务均等化等一系列政策的出台和实施,以及宫颈癌筛查方法和技术的逐渐成熟,宫颈癌疫苗等预防措施的突破,我国宫颈癌防治工作也正在步入一个新的阶段。

本文就我国宫颈癌流行病学状况和防治策略措施等问题进行总结。

一、流行病学状况及存在的问题(一)流行病学状况1.不同时期宫颈癌流行情况的变化趋势　自建国以来,宫颈癌患病率和死亡率的总体变化是在大幅度下降后又有小幅度上升的趋势,目前仍在持续上升。

1958年在全国20多个大、中城市1116949名25岁以上妇女的普查中,宫颈癌患病率为145/10万,占妇女恶性肿瘤的第一位[1]。

1970-1984年,24个省、市、县4123321名妇女普查宫颈癌,平均患病率为294.84/10万。

此后,我国经过多年开展的普查普治,宫颈癌患病率和死亡率明显降低。

如北京市1959年宫颈癌患病率为646/10万,到1972-1976年下降至90.46/10万。

1974-1984年,北京市妇女保健所对236万妇女进行2年一轮的定期普查防治显示,1974年宫颈癌患病率为109/10万,1984年降至7.95/10万[1]。

但是,近年来宫颈癌患病率下降缓慢,现处于持续不降的“平台期”并略有升高,1998-2008年,宫颈癌患病率由9.7/10万升至14.9/10万[2]。

经过多年的普查普治,我国宫颈癌死亡率明显下降,与世界其他国家比较,也由70年代的高水平下降到中等水平(图1)[2]。

根据2008年卫生统计年鉴数据显示,1973-1975年我国宫颈癌死亡率为10.7/10万,占女性恶性肿瘤死亡率的第三位,到2005年,则降至2.86/10万,退居为第八位,2008年宫颈癌死亡率城市女性为2.15/10万,农村为1.86/10万[3]。

北京市宫颈癌死亡率从1974年的8.58/10万,下降到1983年的5.09/10万。

长春市1987-2001年18年间宫颈癌死亡率由最高的1999年的8.16/10万(标化死亡率为7.58/10万),下降到2002年最低0.85/10万(标化死亡率为0.67/10万)。

此期间宫颈癌死亡率的平均下降速度为4.4%[4]。

20年间,宫颈癌死亡率城市下降幅度(78%)显著大于农村的下降幅度(64%)。

近1/3农村地区宫颈癌死亡率仍维持在高水平。

图1　新中国成立后宫颈癌患病率及死亡率变化趋势2.宫颈癌流行情况的地区差异　我国排前三位的宫颈癌高发区为湖北省五峰县渔关区(1073.34/10万)、陕西省略阳县(1026.06/10万)、江西省靖安县(1020.81/10万);低发区为北京(2.54/10万)、上海(3.8/10万)等地[5]。

我国宫颈癌的发病率和死亡率城市低于农村。

一般城乡宫颈癌调整发病率大体在8.11/10万～602.7/10万之间,部分农村的宫颈癌发病率显著高于城市。

尽管在过去20年间,我国宫颈癌死亡率大幅度下降,但在中西部部分地区宫颈癌发病与死亡率却始终居高不下。

如甘肃武都、山西阳城等县,宫颈癌死亡率高达36.00/10万,超过全国子宫颈癌死亡率10倍[6]。

3.宫颈癌流行情况的人群差异　我国宫颈癌发病通常在35岁以后,高峰年龄在45～49岁之间[6]。

30岁以下已婚妇女宫颈癌少见,30岁以后随着年龄增加宫颈癌发病率明显升高,55～60岁是高发年龄组,65岁以后呈下降趋势。

但近年发现,小于30岁宫颈癌患者并非罕见,宫颈癌有逐步年轻化趋势。

性伴侣数多的妇女和城市流动性大的妇女患宫颈癌的危险性较高。

(二)存在的问题及主要原因1.宫颈癌患病率徘徊不下,反而有所上升　20世纪70年代我国开展大规模宫颈癌普查普治,早期宫颈癌及癌前病变的早期发现使其发病及死亡率直线下降。

90年代后宫颈癌患病率徘徊不下,反而有所上升(图2)[2]。

我国宫颈癌患病率逐渐增高的影响因素主要包括以下几点:性生活过早及性生活混乱,早婚、早育以及性生活混乱是诱发宫颈癌的高危因素;性生活紊乱致男子患病率增高,凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其妻曾有宫颈癌者均为高危男子,与高危男子有性接触的妇女易患宫颈癌;生殖道感染/性传播疾病(S T I /R T I ),尤其是H P V 感染均是诱发宫颈癌的高危因素。

图2　1998-2008年我国妇女宫颈癌的患病率 2.城乡存在较大差距　我国宫颈癌发病率和死亡率城市低于农村,农村相较城市,经济落后、卫生习惯差、受教育程度低、卫生资源不足、设备简陋、医疗卫生人员技能和经验缺乏等,导致妇女病发病率较城市高,同时由于卫生资源的限制及防病意识低等,致使普查普治的防治效果差,因此在农村地区宫颈癌患病率水平较高。

3.不同人群存在差异　近年来年轻人宫颈癌发病率呈上升趋势。

由于性行为在R T I /S T I 、宫颈癌发病中其起重要作用,因此性活跃的育龄期妇女高发。

宫颈癌日益年轻化趋势的主要原因与过早性行为有关。

有的患者初次性交年龄在15岁以前,如果有多个性伴侣,其宫颈癌的危险将增加5～10倍。

二、防治的历史经验自新中国成立以来,党和政府十分重视宫颈癌的防治工作,宫颈癌防治策略和措施也在各个历史阶段得以发展和完善。

其中,宫颈癌的筛查技术是宫颈癌防治措施中的重中之重,是早期发现、早期诊断、早期治疗,降低发病率、死亡率,提高治愈率的有效措施,也是进行临床流行病学调查和科研的好方法,几十年间,得到了迅速普及和发展。

宫颈癌防治工作在我国起步并得到发展,初见成效。

1951年由林巧稚教授倡导,杨大望教授将巴氏涂片引入我国,在全国范围内开展阴道细胞学培训班,培训了大批细胞学检查技术骨干,推动了宫颈癌的早期普查工作。

1958年开始,各省、自治区、直辖市陆续应用阴道细胞学筛选进行宫颈癌的普查工作。

20世纪50～70年代,我国宫颈癌筛查主要采用巴氏细胞学涂片技术。

1978年,全国宫颈癌防治研究所协作组第一次会议制定了10项有关宫颈癌防治调查卡和诊疗常规[1]。

20世纪70年代起,包括宫颈癌普查在内的妇科普查已形成制度,列入妇女保健的常规工作内容。

以后又被纳入《90年代中国妇女发展纲要》,受到政府和有关部门的关注。

20世纪70年代中期至80年代中期,杨学志教授在江西省靖安县开展宫颈癌筛查,采用了四联早期诊断法。

1979年,全国官颈癌防治研究协作组编写的《宫颈癌普查早治、诊断治疗的统一规定和标准试行草案》,统一规定采用“四联早期诊断法”进行系统检查(由于条件受限,主要参照Ⅰ联、Ⅱ联进行检查)[1]。

根据我国这一阶段宫颈癌防治的工作情况,提出以下防治经验:建立和健全宫颈癌防治研究协作组和普查普治机构,做好肿瘤登记工作。

普查间隔时间以2～3年为宜;积极防治与宫颈癌发病有关的妇女疾病;积极寻找早期诊断和早期治疗的有效方法;积极开展防癌卫生宣传,提高广大妇女自我监测能力。

三、现状及展望目前我国宫颈癌防治工作面临新的挑战、新的突破、新的机遇。

1.新的挑战　近年来宫颈癌的发生处于持续不降的“平台期”,历年卫生统计年鉴显示1985-2008年的20多年间,宫颈癌患病率在8.2/10万～14.9/10万之间波动。

初次性行为的低龄化、多性伴及生殖道感染/性传播疾病的流行等,均增加了女性持续感染H P V 、发生宫颈癌的危险;进入80年代后,普查对象集中在50岁以下在职职工,退休后返回社区的妇女常因检查费用等原因而被忽视。

普查中发现的子宫颈癌越来越少,妇女病的普查普治工作几乎集中在阴道炎、宫颈炎和少数盆腔肿块的发现和治疗上。

2007-2008年,卫生部组织在全国10省/自治区/直辖市(北京、福建、山西、湖北、安徽、黑龙江、新疆、四川、甘肃、广西)进行妇女常见病防治调研。

调查显示,2004-2006年10个省的妇女病普查率分别为32.5%、23.5%和30.4%。

此外,研究显示,医院内就诊人群宫颈病变检出率高。

因此,下一步的宫颈癌筛查应高度重视其机会性筛查与常规筛查相结合[7]。

2.新的突破　近10年来宫颈癌防治研究有三大技术突破:(1)病因明确,高危人乳头瘤病毒是宫颈癌发生的必要条件;(2)宫颈癌筛查、早诊早治方法的进展;(3)H P V预防性疫苗的成功上市,并初见成效[8]。

不过,美国妇产科学会(A C O G)指出,疫苗是一种预防工具,不能代替宫颈癌筛查。

目前的主要筛查方法有:宫颈细胞学检查、H P V D N A检测、醋酸/碘染色裸眼观察法(V I A/V I L I)等。

阴道镜检查虽然不是筛查方法,但作为一种临床诊断性检查方法在宫颈癌筛查方面也具有重要作用。

我国卫生部组织专家,参考及总结国内外进展情况编写了《中国癌症筛查及早诊早治指南(试行)》,其中推荐的宫颈癌筛查方案为:(1)最佳筛查方案:宫颈取材H P V检测和液基细胞学结合,此筛查技术先进,漏诊率较低,但成本较高,适宜我国经济发达地区和/或经济条件较好的妇女筛查。

(2)一般筛查方案:宫颈取材H P V检测与传统巴氏涂片结合,适宜我国中等发达地区妇女筛查。

(3)初级筛查方案:仅用醋酸/碘染色裸眼观察法(V I A/V I L I)筛查,适于贫穷落后、卫生资源缺乏地区[6]。

这三种建议方案的可行性和应用价值还有待于进一步验证。

3.新的机遇(1)国家政策的关注和投入:2003年,卫生部颁布了《中国癌症预防与控制规划纲要(2004-2010年)》。

为贯彻落实此纲要,卫生部疾病控制司委托中国癌症研究基金会,组织全国专家制定《中国主要癌症筛查及早诊早治》,对于癌症筛查及早诊早治工作具有重要的参考价值。

2008年,《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2010年)》及卫生部《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》,确定了农村妇女的宫颈癌筛查是重点工作内容。

2009年,作为我国重大卫生专项之一,卫生部、财政部、全国妇联联合开始实施农村妇女“两癌”检查项目,利用中央财政专项补助经费,在全国范围内开展农村妇女宫颈癌、乳腺癌检查。

(2)多数医疗保健机构已具备开展宫颈癌筛查的技术条件:这是我们开展宫颈癌筛查的重要技术基础。

2007-2008年,卫生部组织在全国10省/自治区/直辖市进行妇女常见病防治调研发现,省级医疗保健机构进行宫颈癌筛查时,具备巴氏涂片法、液基细胞学检查、H P V检查技术者分别有81%、85%、37%,地市级分别有80%、42%、25%,县区级分别有67%、34%、7.6%,乡镇级分别有47%、8%、0%。