能治愈吗？
No
Yes
×
√
同为mCRC，预后相同吗？治疗目的相同吗？
能治愈吗？
No
Yes
×
√
目前的IV期(mCRC)分期合理吗？
Stage (UICC/AJCC 6th Ed) Ⅰ = T1 or T2, N0 Ⅱa = T3, N0 Ⅱb = T4, N0 Ⅲa = T1 or T2, N1 Ⅲb = T3 or T4, N1 Ⅲc = Tx, N2
Ⅳ期结直肠癌的分层分期：欧洲共识
4a: 容易切除的肝转移瘤 （easily resectable liver metastases）
4b: 可切除的肝转移瘤 （resectable liver metastases）
4c: 降期后可切除的肝转移瘤 （liver metastases that are resectable after downsizing）
Ⅳ = Tx, Nx, M1
5年生存 (%) 93.2 84.7 72.2 83.4 64.1 44.3
8.1
mCRC包含太多的疾病本质，应该是一个预后迥异的群体！
SEER database – O’Connell J et al. J Natl Cancer Inst 2004;96:1420–5
Ⅳ期分期存在的问题
▪ Ⅳ期我包们涵迫太多切的需疾要病本针质对，Ⅳ应该期是结一直个肠预后癌迥的异 ▪ 的目群前体 的！ 分期存新在的问分题：层分期系统！
– 不能准确反映疾病的本质! – 不能正确反映疾病预后! – 不能正确预测疾病的转归! →不能正确指导治疗策略的制定和治疗方案的选择!!!
UICC/AJCC 7TH Ed. TNM： M1a / M1b
•Mc/u： 不可切除的转移瘤
可治愈 潜在可治愈 不可治愈
肝转移切除改善患者生存——唯一治愈的机会 ▪ 确诊肝转移12月内是否行肝切除显著影响预后
Overall survival (%)
Landmark
100 80 60 40 20 0 0
肝切除
未行肝切除
M2 M2a M2b M2c
M3 M3a M3b M3c
M4 M4a M4b M4c
Poston et al. JCO, 2008; 26(29):4828-33
mCRC分层管理的核心：判断治疗目的
“切除性(resectability)”的判断是分层管 理的核心，是确定治疗目的的最主要内容！
•Ma/r:：可切除的转移瘤 •Mb/iu：初始不可切除的转移瘤
召集人 外科
化疗科 病理科
介入科 放疗科
影像诊断
记录员
mCRC的分层个体化治疗
▪ 分层管理：
– 主要因素/指标：
• 肿瘤状况 • 机体状况
– 目的：
• 解决治疗的必要性：如此治疗是否需要？
▪ 个体化治疗：
– 主要因素/指标：
• K-RAS状态
– 目的：
• 解决治疗的合理性：如此治疗是否应该？
同为mCRC，预后相同吗？治疗目的相同吗？
基于治疗策略选择的mCRC分层管理
▪ 分层管理的核心内容：
– 疾病状态： – 患者的整体状况：
▪ 分层管理的临床益处：
– 提醒医生疾病可根治的可能性，从而决定治疗策略 – 为治疗手段的选择提供更清晰的适应证，例如：
• 4R/Ma期采取手术治疗 • 4U/Mc期采取全身化疗
– 更准确的预后预测和判断
EJ的分层分期方法
4R 可切除 （resectable ）
mCRC
4U 不可切除 （unresectable）
4Ra: 可切除，仅有肝转移 (resectable liver only)
4Ua: 不可切除，仅有肝转移 (unresectable liver only)
Poston, Adam, Vauthey. J Clin Oncol 2006; 24: 2702-6
网格分期 Grid staging（疑惑）
mCRC的网格分期系统
CT/MRI/PET部位
肿瘤大小
生物学标准
无
肝外转移
可切除
初始不可切除
不可切除
无
肝转 可切除 移 初始不可切除
不可切除
M1a M1b M1c
4d: 永远无法切除的肝转移瘤 （liver metastases that will never be resectable）
5a: 可切除的肝外转移瘤 （resectable extrahepatic disease）
5b: 不可切除的肝外转移瘤 （unresectable extrahepatic disease）
（MDT） +
患者及家庭
外科在mCRC多学科治疗中的作用及价值
▪ 外科医生在MDT 的作用：
–重要的倡导者及参与者 –mCRC的分层分期 –并发症的处理 –可切除mCRC的治疗
肿瘤内科医生
影像科医生
肿瘤放疗医生
肿瘤外科医生
中山大学肿瘤医院结直肠癌诊疗MDT
▪ 1998年初具雏形，2001年以后渐趋规范，每周二3:00pm
卫生部《结直肠癌诊疗规范》巡讲
转移性结直肠癌的分层个体化治疗 —外科的作用：理念及策略
陈功
中山大学肿瘤医院 结直肠科 2011.05
mCRC的治疗思路
▪ 明确治疗目的：基于分层管理
– 治愈的可能性：可治愈、潜在治愈、不可治愈： – 治愈？延长生存？生活质量？
▪ 明确疾病特征：
– 临床特征：
• 是否存在肿瘤相关症状：梗阻、穿孔风险？肿瘤负荷过大？ • 疾病进展速度？ • 基础疾病
– 基因状态：
• KRAS/BRAF？
▪ 整体规划（up-front）个体化的治疗方案：
– 局部治疗/全身治疗：是否需要？顺序？ – 局部治疗：是否需要？何时需要？什么方法？ – 全身治疗：
• 化疗：序贯？联合？优势药物/方案？ • 靶向药物：使用的可能性？抗VEGF？抗EGFR？优势的化疗伴侣？
多学科综合讨 论
4Rb: 可切除，仅有肝外转移 (resectable extrahepatic only)
4Ub: 不可切除，仅有肝外转移 ( unresectable extrahepatic only)
4Rc: 可切除，肝+肝外转移
4Uc: 不可切除，肝+肝外外转移
(resectable hepatic & extrahepatic) (unresectable hepatic & extrahepatic)