学生离校安全协议书

由于我校部分学生参加了高等院校的提前自主招生考试，并且已经完成学校学习任务，学生自愿离校，经学校、学生及其家长三方协商，同意为学生办理离校手续，并拟定签署以下离校安全协议。

1.学生本人提出离校申请，并征得家长同意（家长本人签字）。

2.在学生离校期间若发生人身伤害等意外事故，由学生本人及家长承担全部责任，与学校无关。

3.学生离校期间应服从学校管理规定，完成学校的各项要求，如

因个人更换手机号码造成的通知不到等情况由学生本人

承担全部责任，与学校无关。

4.在离校期间，学生应按有关规定完成毕业相关任务，若未按规定完成导致不能正常毕业，后果自负。

5.离校学生必须保证学分已修够、不欠学校各类费

用及物品，如果不符合上述要求而又执意离校，所造成

一切后果由学生本人承担全部责任，与学校无关。

6．此安全责任书自签订之日起生效。

7．此安全责任书一式两份，学生本人、学校各执一份。

分管领导签字（学校盖章）：

班主任：

学生签字：

学生家长签字：

年月日