胆石的分类
➢ 胆固醇结石 ➢ 胆色素结石 ➢ 混合性结石
胆固醇结石
•80%发生于胆囊 •呈黄色、白黄或 淡灰黄色 •质硬 •多面体，圆形或 椭圆形 •剖面呈放射性 条纹状
胆色素结石
•75%发生于胆管 •呈棕黑色、棕褐色 •质松软 •表面光滑 •粒状或长条状 •剖面呈层状，可有 或无核心
混合性结石
解剖和生理概要
生理功能 －分泌胆汁 －贮存胆汁 －浓缩胆汁 －输送胆汁
生理功能
➢ 胆汁的生成: 800～1200ml/天（胆管） ➢ 胆汁的生理功能
－ 乳化脂肪/协助脂溶性维生素的 吸收/抑制肠内致病菌生长和内 毒素形成/刺激小肠和结肠蠕动/ 中和胃酸
生理功能
➢ 胆汁分泌的调节
－－神经调节：迷走神经和交感神经 －－内分泌调节：十二指肠黏膜分泌的
胆固醇呈过 饱和状态
结石形成
胆囊结石临床表现
➢ 30％胆囊结石者终身无临床症状 ➢ 静止性结石：仅体检或手术时发现的结石 ➢ 影响临床症状相关因素
－－结石大小、部位、是否感染、梗阻 及
胆囊功能
胆囊嵌顿时临床表现
➢ 症状 －－突发的右上腹阵发性剧烈绞痛 －－疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射 －－诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠 －－消显影
➢ 影响因素：急性胆囊炎、胆囊管梗阻
严重肝功能损害、需
禁食者等
➢ 基本被B超取代，不常用
腹部X线平片
➢仅15％胆囊结石在腹部平片上显影 ➢ 显影率低
－－ 不作为临床的常规检查
经皮肝穿剌胆管造影：PTC
➢目的 －－了解胆道梗阻情况及病变部位
－－必要时可行置管引流（PTCD）
➢ X线透视下或B超引导 入
•胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成 •呈现不同的形状和颜色 •剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状
胆囊结石
➢ 发生在胆囊内的结石 ➢ 主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的
混合性结石 ➢ 常与急性胆囊炎并存 ➢ 主要见于成年人，以女性多见
胆囊结石病因
脂类代谢异常 胆囊的细菌感染 胆囊收缩排空功能减退
胆汁成分和理化 性质发生变化
内镜逆行胰胆管造影：ERCP
➢目的
－－诊断胆道及胰腺疾病 －－收集十二指肠液、胆汁和胰液行
理化及细胞学检查 －－用于治疗：鼻胆管引流、oddi括
约肌狭窄切开术、胆总管下端取 石及蛔虫等
内镜逆行胰胆管造影：ERCP
➢ 机制：纤维十二指肠直视下
肝胆管
造影剂注入胆道
影
➢ 并发症
－－ 急性胰腺炎
－－ 胆管炎
穿刺针经皮肤穿
肝胆管
造影剂注入胆道
显
影
➢ 有创性顺行性胆道造影方法
经皮肝穿剌胆管造影护理
➢ 检查中护理 －－合理放置体位 肋间穿刺：仰卧位 腹膜外穿刺：俯卧位 －－指导患者保持平稳呼吸 （避免屏气或做深呼吸）
经皮肝穿剌胆管造影护理
➢ 检查后护理 －－平卧4～6小时 －－严密观察腹部体征和生命体征 －－对置管引流者观察引流液的色、 质和量，并保持引流通畅 －－遵医嘱用药
促胰素和促胆囊收缩素 胆囊平滑肌收缩、Oddi括约肌松弛 及胰液分泌
胆道疾病特殊 检查及护理
B型超声检查
➢ 胆道疾病首选诊断方法 ➢ 检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食 ➢ 检查时间安排
－ 在钡餐造影和内镜检查之前 ➢ 检查时多取仰卧位
口服法胆囊造影
➢ 检查胆囊的形态、功能及有无结石
➢ 机制：口服碘番酸经肠道吸收入肝
解剖概要
➢ 胆道系统
－ 肝内胆道系统 － 肝外胆道系统 ➢ 起于肝内毛细胆管 ➢ 开口于十二指肠乳头
解剖概要
※ 肝内胆管系统
肝内毛细胆管→小叶间胆管→肝叶胆管
→肝内左、右肝管
※ 肝外胆管系统
肝内左、右肝管→肝外左、右肝管→
→肝总管 胆囊管
胆总管 主胰管
十二指肠乳头
解剖概要
➢ 胆囊 －－位于肝脏脏面胆囊窝内 －－呈梨形，容积40～60ml －－分为底、体、颈三部分 －－Hartmann袋：颈上部呈囊性膨大 （胆囊结石嵌顿部位）
治疗 －－操作过程中要吸尽溢出的胆汁
和
纤维胆道镜检查
➢ 术后胆道镜 －－经T管窦道或皮下空肠盲袢插入
纤 维胆道镜进行检查和治疗
－－术后单纯胆道镜检查（在术后4 周）
－－术后胆道镜取石（在术后6周） －－检查后观察腹部体征、生命体征
及相应症状，如有无发热、恶心、
胆石病
(cholelithiasis）
胆石病
➢ 发生在胆囊和胆管的结石
➢ 胆道系统的常见病、多发病。
➢ 生活水平
饮食结构变化
胆
石病
➢ 分类比较
－－女性发病率＞男性发病率
－－ 胆囊结石发病率 ＞ 胆管结石发病
率
胆石的成因
➢ 胆道感染 ➢ 胆管异物 ➢ 胆道梗阻 ➢ 代谢因素 ➢ 胆囊功能异常 ➢ 致石基因及其他因素
多因素综合作用结果
厌食油腻饮食
肝内胆管结石
➢ 与肝外胆管结石并存,临床表现与肝外胆 管
结石相似 ➢ 发生在部分肝叶和肝段胆管的梗阻和感染
－－患者无症状或轻微的肝区/胸背部胀 痛 ➢ 一侧肝内胆管结石合并感染未及时治疗
治疗原则
➢ 以手术治疗为主 肝外胆管结石：胆总管切开取石＋T管引流
胆肠吻合术 oddi括约肌成形 术 经内镜oddi括约 肌切开取石术 肝内胆管结石：高位胆管切开取石 胆肠内引流
治疗原则
➢ 手术治疗 －－腹腔镜胆囊切除术 －－胆囊切除术 －－胆囊切除术＋胆总管探查术
➢ 非手术治疗 －－合并严重心血管疾病不能耐受手术
的 老年人，可采用溶石或排石疗
法
护理诊断
➢ 疼痛 ➢ 知识缺乏 ➢ 潜在并发症:术后胆瘘
胆管结石
(choledocholithiasis)
胆管结石病因
胆汁淤滞
通过 显
术中及术后胆道造影
➢ 术中胆道造影 －－经胆囊插管至胆总管或经T管作造
影 ➢ 术后胆道造影
－－拔除T管前常规经T管作胆道造影 ➢ 护理
－－造影后，将T管连接引流袋、开放 引
流24小时以上，以排出造影剂。
纤维胆道镜检查
➢ 术中胆道镜 －－通过胆总管切口或胆囊切口经
胆 囊管插入胆道镜进行检查和
共性因素
细菌感染 脂类代谢异常
肝外胆管结石 ➢ 共性因素 ➢ 胆道内异物 ➢ 胆囊内结石或肝内胆管结石进入肝外胆管
胆管结石临床表现
➢ 取决于胆道有无梗阻、感染及其程度 ➢结石阻塞胆道并继发感染
－－典型的Charcot三联症
寒战和高热、腹痛、黄疸
肝外胆管结石
➢ 腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛 ➢ 寒战、高热：发生于腹痛后 ➢ 黄疸：取决于梗阻的程度及是否继发感染 ➢ 消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、