依次是：第一是：__第二是：__第三是：___
□□□
①电视②广播③报刊杂志④互联网⑤社区卫生服务机构
⑥其它医疗机构⑦朋友或亲属⑧邻里⑨其它
43
您是否愿意参加社区卫生服务机构举办的儿童保健知识讲座？
□
①非常愿意②愿意③一般④不愿意⑤非常不愿意
44
过去半年内，您的孩子是否曾因以下原因就医？（可多选）
□□□□□□□
A：基本情况
1
孩子性别：①男②女
□
2
孩子出生日期（公历）：20___年_____月_____日
□□□□□□
3
您的孩子是本市户口吗？
□
①是②否③没有户口④其他（请注明）__________
4
您是孩子的（您与孩子的关系是）：
□
①母亲②父亲③祖父母/外祖父母
④家庭其他成员（请注明）____⑤其他人（请注明）__________
□
①非常满意②满意③一般④不满意⑤非常不满意
36
您担心您的孩子会在看病或体检、接种的时候被传染其它疾病吗？
□
①担心②不担心③没想过（答2或3者跳问38题）
37
如果您担心,是为什么呢？
□
①医院环境不好②医术不高③医生责任心不强④其它
38
您认为这里的就医环境是否舒适？
□
①非常舒适②舒适③一般④不舒适⑤非常不舒适
27
实际上孩子体检时您是找同一个医生吗？
①每次都是②大多数时候是③偶尔④从不（答4者跳问30题）
28
您对这名医生满意吗？
□
①非常满意②满意③一般④不满意⑤非常不满意
29
您愿意他给您的孩子看病，体检吗？（可多选）
□□□
①愿意，因为态度好②愿意，因为对孩子的病情或生长发育过程了解
③愿意，因为技术好④不愿意
□
①总是②偶尔③从来没有④不知道
24
您愿意让社区卫生服务人员按时提醒您给孩子体检吗？
□
①非常愿意②愿意③一般④不愿意⑤非常不愿意
25
您会按照社区卫生服务人员告诉您的时间给孩子体检吗？
□
①每次都会②经常会③偶尔会④几乎不会
26
您愿不愿意每次都找同一位医生给孩子做体检？
□
①非常愿意②愿意③无所谓④不愿意⑤非常不愿意
8
平时主要都是谁来带孩子呢？
□
①孩子的母亲②孩子的父亲③孩子的奶奶\姥姥
④孩子的爷爷\姥爷⑤孩子的保姆⑥其他关系________
9
您孩子的喂养方法主要有谁决定？
□
①孩子的母亲②孩子的父亲③孩子的奶奶\姥姥
④孩子的爷爷\姥爷⑤孩子的保姆⑥其他关系________
10
您孩子的医疗费用是哪种报销形式？（选择报销程度最高的一种）
5
您的职业是：
□
①离退休②全职家务③商业\服务业④工人
⑤技术人员⑥干部和职员⑦农民⑧其它
6
您的文化程度：
□
①不识字或识字少②小学③初中（高小）
④高中／技校／中专⑤大专⑥大学本科及以上⑦不清楚
7
在过去的一年，您家每月人均收入是多少？
□
①<100元②100元-③300元-④500元-
⑤1000元-⑥3000元-⑦5000元以上
30
不考虑费用的因素，在每次来医疗机构打预防针的时候都给孩子进行体检您能接受吗？（一岁内体检从4次增加到9次）
□
①能接受②次数过少③次数过多④没想过
31
根据目前你家庭的经济状况，如果一岁内为孩子增加5次体检，您愿意为此花多少钱？元
□□□□
32
您最常到什么地方给孩子体检？
□
①社区卫生服务机构②妇幼保健机构③综合医院
□
①总是②偶尔③从来没有④不知道（答3或4跳问23题）
21
您愿意让社区卫生服务人员按时提醒您给孩子打预防针吗？
□
①非常愿意②愿意③一般④不愿意⑤非常不愿意
22
您会按社区卫生服务人员告诉您的时间按时给孩子打预防针吗？
□
①每次都会②经常会③偶尔会④几乎不会
23
当您孩子体检日期临近时，医务人员有没有及时提醒您给孩子体检？
□□□□□□
①没有②钙剂③维生素D④铁剂
⑤抗生素（消炎药）⑥中药⑦其它保健品
14
您知道给孩子补铁有什么好处吗？
□
①预防肥胖②预防佝偻病③预防贫血④不知道
15
您知道列哪种食物可以为孩子补铁吗？
□
①动物肝脏②米粥③牛奶④不知道
16
孩子两岁以前，您在医生的建议下给孩子补过钙吗？
□
①医生建议下补过②医生建议过，但没补
①未就医②发热③腹泻④咳嗽或呼吸困难
⑤耳部疾病⑥佝偻病⑦意外伤害⑧其他____
45
在过去的三个月中，您用于给孩子体检和看病的花费是多少？____元
□□□□□□
谢谢您的合作，祝您身体健康，万事如意！
填表日期：______年_____月_____日
调查员：__________
审核员：__________
0-36个月儿童健康调查问卷
编号：□□-□□□□□
（编号由医务人员填写，与健康档案编号一致）
本调查主要目的在于了解您对儿童健康相关知识的掌握程度及您对这些知识的态度和行为，从而更好地指导社区医生对您和孩子进行相关的健康教育和治疗，以提高健康水平。
请在下面适合您的情况或您认为正确的问题号码下打“√”。
39
您认为这里的医务人员技术水平如何？
□
①非常满意②满意③一般④不满意⑤非常不满意
40
当您因孩子问题来就医或咨询时，您认为您的问题在这里解决了吗？
□
①总是②经常③偶尔④从不
41
总的来说，您对他们提供的服务满意程度是：
□□
非常不满意非常满意
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
42
您获得有关育儿方面的医疗保健知识的途径（最主要的前三位）
③医生没建议，但给孩子补过④医生没建议，从来没补过
17
在天气好的时候，您带孩子晒太阳吗？
□
①经常②偶尔③从不
18
您或您的家人会在孩子面前吸烟吗？
□
①经常②偶尔③从不④家中无人吸烟
19
您有没有给孩子进行过如下口腔护理？（可多选）
□□□
①吃奶后喂白开水②软布或手指刷清洁
③软牙刷刷牙④以上都没有
20
从孩子出生至今，打预防针的日期临近时有没有医务人员提醒过您？
④儿童医院⑤私人诊所⑥不清楚
C：以下问题针对您最常为孩子体检的医疗机构而言
33
您认为来这里给孩子看病、体检或打疫苗交通方便吗？
□
①非常方便②方便③一般④不方便⑤非常不方便
34
您对来这里给孩子看病、体检或打疫苗等候的时间满意吗？
□
①非常满意②满意③一般④不满意⑤非常不满意
35
您对在这里给孩子看病或咨询的花费满意吗？
□
①无②职工基本医疗保险③大病医疗保险④公费医疗
⑤劳保医疗⑥合作医疗⑦其它社会医疗保险⑧低保医疗救助
B：知信行调查
11
您认为在给孩子添加辅食之前，至少要对他（她）进行几个月的纯母乳喂养？个月不知道
□□
12
您的孩子大约多大的时候断的奶？个月从未吃母乳未断奶
□□
13
在没有医生的建议下，您是否给孩子吃过以下药物？（可多选）