宫腔粘连诊治进展【中图分类号】r719【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）12-0505-01宫腔粘连（intrauterineadhesions，iua）又称asherman综合征，是指由于各种因素所致宫腔或颈管基底层内膜损伤后宫腔肌壁和（或）颈管相互粘连。
妊娠及非妊娠时宫腔受到创伤、感染、子宫畸形以及遗传特异体质等是导致iua的原因。
1诊断与分类iua的主要病理组织学改变为子宫内膜间质纤维化及宫腔内纤维粘连形成。
临床上，iua多表现为闭经或月经量减少、周期性腹痛、不孕以及妊娠后胎盘植入、胎儿生长受限、产后出血等。
诊断iua的方法有病史、体检、b超、子宫输卵管造影（hsg）、mri及宫腔镜检查等。
hsg对重度iua的检查可获得包括充盈缺损，宫腔变形等阳性x线征象，但轻度的粘连在hsg片上常漏诊，且不能提示粘连的坚韧度和粘连类型。
mri诊断iua准确程度不高，且费用较昂贵。
目前，宫腔镜技术已广泛应用于iua的诊断，可以明确粘连的性质、部位及范围，直视下对粘连诊断和分类，还可以定位活检，被视为临床上iua诊断的“金标准”。
iua的分类主要有：1、根据粘连部位分类，可分为单纯宫颈粘连、宫颈和宫腔粘连及宫腔粘连三种，宫腔粘连又可按其粘连位置不同分为中央型、周围型和混合型；2、根据粘连带的组织结构分类，可分为内膜性粘连、肌纤维性粘连以及结缔组织性粘连[1]；3、根据粘连的程度分类，可分为轻度、中度、重度粘连，不同的分类标准划分不同。
国内有分类方法：轻度；粘连范围累及宫腔的面积3/4，并有厚的肌纤维带，宫腔腔上部阻塞[3]。
欧洲妇科内镜协会的分类为ⅰ度：宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常；ⅱ度：子宫前后壁间有致密的纤维素粘连，两侧宫角及输卵管开口可见；ⅲ度：纤维索状粘连导致部分宫腔及一侧宫角闭锁；ⅳ度：纤维索状粘连导致部分宫腔及两侧宫角闭锁；ⅴa度：粘连带瘢痕化导致宫腔极度变形及狭窄；ⅴb度：粘连带瘢痕化导致宫腔完全消失。
目前国内外均缺乏通用的标准分类方法，给相关的研究和交流带来了困难，因此，亟需制定统一的分类标准。
2治疗治疗目的是恢复宫腔正常大小和形状，预防粘连复发，促进破坏内膜的修复和再生，恢复正常的生育功能。
具体的治疗方法有：（1）期待疗法，主要针对无明显症状、无生育要求的患者；（2）盲刮和扩宫，因子宫穿孔发生率高和治疗效果差已废用；（3）开腹子宫切开术，创伤较大，目前极少用；（4）宫腔镜下宫腔粘连电切术（transcervicalresectionofadhesions，tcra），目前随着宫腔镜技术的发展，宫腔镜下切除和分离宫腔粘连已成为治疗iua的标准和常规术式[2]，该方法简单、安全，能有效恢复正常的宫腔，改善患者的月经情况，提高妊娠率。
为预防子宫穿孔提高手术安全性，可采用监护下行宫腔镜手术。
监护方法有腹腔镜监护，荧光监测[3]，经腹部超声监护。
（5）其他技术：有报道b超引导下子宫内盐水灌洗及不透辐射的染料介导下的宫腔粘连切开术治疗宫腔粘连，因报道少，疗效不确切。
3术后复发的预防iua由于子宫内膜基底层受到严重破坏后几乎不再具有再生功能[4]，tcra术中电切分离后的创面子宫内膜再生困难，加之术中电热效应损伤，造成裸露的无内膜覆盖的宫腔再次粘连。
目前常用的宫腔粘连术后预防粘连复发的方法有：（1）药物促进内膜生长。
雌激素能促进子宫内膜和间质细胞有丝分裂，引起子宫内膜基底层和腺体、间质和血管增生和增厚[5]。
宫腔镜手术后加用雌激素可加速裸露区的上皮化[6]，加速子宫内膜的修复。
目前多使用戊酸雌二醇，连用22天到3个月，加或不加孕激素都有报道[7]。
林奕等研究报道戊酸雌二醇可不同程度地刺激受损的子宫内膜生长，可有效防止宫腔粘连的复发[8]。
（2）宫腔放置宫内节育器（iud）。
最常用的是带铜的宫内节育器，一般放置2～3个月。
其作用机制可能与刺激内膜发生炎症反应，释放前列腺素酶类，抑制粘连形成有关。
劳金美等报道宫腔电切术后放置t型节育器对预防宫腔或宫颈管粘连有效，有效率至少可达97.78%[9]。
（3）宫腔放置注水的foley球囊导尿管。
一般放置有3到10天不等。
其作用机制为注水扩张的球囊在宫腔内起到屏障作用，能有效分离子宫各壁；同时它还起到支架作用，使子宫内膜沿球囊表面修复、增殖；可充分引流宫腔内积血积液，有利于子宫内膜的修复；另外注水加压能钝性分离残存的粘连。
该方法有上行性感染，阻碍内膜的生长的风险。
（4）宫腔放置透明质酸。
透明质酸具有广谱抑菌作用，有选择性促进上皮细胞、内皮细胞生长而抑制纤维细胞生长的生物学特性，从而促进组织生理性修复，抑制瘢痕形成，减少组织粘连；具有局部止血作用及抑制血纤维蛋白束形成，从而减少因血肿机化而造成的组织粘连；有润滑作用及生物屏障作用，能有效阻止粘连发生[10]。
guidam研究发现，透明质酸能有效防止宫腔粘连形成和复发[11]。
（5）宫腔放置羊膜。
将羊膜移植到宫腔内，可作为良好的生物屏障，促进子宫内膜修复和生长，并抑制炎症反应，抗纤维化作用[12]，降低术后再粘连的发生率。
amermi研究发现，使用羊膜能较好的预防宫腔粘连术后粘连复发[13]。
但由于宫内置入羊膜可能引起的感染的安全性问题以及其免疫方面的作用尚不明确，目前使用者较少。
（6）机械性干预。
tcra术后在粘连形成的关键时期是术后1-2个月，这个时期行宫腔镜检查，可用镜体分离膜状或疏松粘连粘连。
yang研究发现，术后尽早行宫腔镜复查并分离早期形成的粘连索，可以有效的预防粘连再次形成[14]。
（7）小剂量阿司匹林。
阿司匹林能抑制血小板活性，预防微血栓形成，改善局部血循环；通过抗炎作用抑制炎症介质引起的子宫、卵巢血管收缩和血小板聚集，改善局部血液供应。
目前，这些方法对预防tcra术后复发有一定疗效，但对重度宫腔粘连患者疗效仍欠佳。
因而如何有效预防再粘连形成是治疗宫腔粘连的重点难点问题。
yu[15]等报道iua术后妊娠率轻度为64.7%，中度53.6%，重度32.5%，影响宫腔粘连术后妊娠率因素包括术后症状改善程度、宫腔粘连的严重程度及术后宫腔粘连是否复发。
4结论iua目前尚缺乏国际通用的分类标准，亟需制定统一的分类标准以便研究及交流。
iua术后复发的预防仍是难点问题，仍需进一步研究探讨。
iua重在预防，为了预防宫腔粘连，尽量避免产后刮宫，如需要刮宫则动作尽量轻柔避免损伤内膜基底层，早孕终止妊娠首选药流可减少宫腔操作导致iua的风险。
参考文献[1]关铮.现代宫腔镜诊断治疗学[m]北京：人民军医出版社，2001：114-115.[2]夏恩兰.宫腔镜学及图谱.郑州：河南科学技术出版社，2003：231-232.[3]thomsonam，abbottja，kingstona，etal.fluoroscopicallyguidedsynechiolysisforpatientswithas herman’ssyndrome：menstrualandfertilityoutcomes[j].fertilsteril，2007，87（2）：405-410.[4]陈芳，段华，张颖，等.不同水平雌激素在宫腔粘连形成中的作用及相关机制.中华妇产科杂志，2010，45：917-920.[5]李继俊.妇产科内分泌治疗学[m].北京：人民军医出版社，2005.67.[6]romert，schmidtt，fothd.pre-andpostoperativehormonaltreatmentinpatientswith hysteroscopicsurgery[j]contribgynecolobstet，2000，20：1.[7]thomsonaj，abbottja，deansr，etal.themanagementofintrauterinesynechiae[j].curropinobst etgynecol，2009，21（4）：335-341.[8]林奕，李莉，雷丽等.重庆医科大学学报，2011，36（3）：359-361.[9]劳金美，王庆一，康旻.海南医学院学报，2008，2：166-167.[10]王文斌，顾其胜，柯佩琪.医用几丁糖基础研究及预防妇产科术后粘连的临床应用.上海生物医学工程，2003，24（2）：25-28.[11]guidam，acunzog，dispieziosardoa，etal.effectivenessofauto-crosslinkedhyaluronicacidgelinth epreventionofintrauterineadhesionsafterhysteroscopicsurge ry：aprospective，randomized，controlledstudy[j].humreprod，2004，19（6）：1461-1464.[12]张冉，段华.羊膜移植在预防宫腔粘连中的应用.中华妇产科杂志，2012，47（6）：470-472.[13]amermi，abd-el-maeboudkh.amniongraftfollowinghysteroscopiclysisofintrauterineadhesions[j].jobstetgynaecolres，2006，32（6）：559-566.[14]yangjh，chenmj，wumy，etal.officehysteroscopicearlylysisofintrauterineadhesiona ftertranscervicalresectionofmultipleapposingsubmucousmyomas[j].fertilsteril，2008，89（5）：1254-1259.[15]yud，litc，xiael，etal.factorsaffectingreproductiveoutcomeofhysteroscopicad hesiolysisforasherman’ssyndrome[j].fertilsteril，2008，89（3）：715-722.。