临床研究的重要性
基础研究的结果不能直接应用于临床； 基础研究的结果不能直接应用于临床；
– 临床研究是循证医学证据的来源。 临床研究是循证医学证据的来源。
的步骤(一 实践EBM的步骤 一)
1. 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 2. 收集有关问题的资料； 收集有关问题的资料； 3. 评价资料的准确性和有用性； 评价资料的准确性和有用性； 4. 在临床上应用这些有用的结果。 在临床上应用这些有用的结果。
证据的类型
– 研究原著 – 系统评价报告 – 实践指南 – 其他针对治疗指南的综合研究证据 – 专家意见
证据的强度等级
• 系统综述/Meta-分析 系统综述/Meta/Meta • 有明确结论的RCT 有明确结论的RCT
– 如：可信限范围不包含临床意义的临界值
• 未得到明确结论的RCT 未得到明确结论的RCT
– – CDSR (Cochrane Database of Systematic Reviews) DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectivenes)
循证医学网站

循证医学网站
ARR＝%对照组事件－％治疗组事件 ＝ 对照组事件－％治疗组事件 对照组事件－％ • 需要治疗的病人数 (Number needed to treat ，NNT) NNT=1/ARR
预后问题的三要素
• 定性的：会有什么样的结果发生； 定性的：会有什么样的结果发生； • 定量的：这些结果发生的可能性有多大； 定量的：这些结果发生的可能性有多大； • 时序的：这些结果发生在何时。 时序的：这些结果发生在何时。
床研究的特殊性
临床研究不同于基础研究： 临床研究不同于基础研究：
– 伦理道德的因素； 伦理道德的因素； – 临床医师掌握医疗技术的差别； 临床医师掌握医疗技术的差别； – 观察对象的随心所欲 如退出观察和更 观察对象的随心所欲(如退出观察和更 换观察组等)； 换观察组等 ； – 各种其他因素的影响。 各种其他因素的影响。
– 如：点估计值提示有临床意义，但可信限范围包含了临界值 点估计值提示有临床意义，
• 队列研究 • 病例对照研究 • 横断面研究 • 病例报告
实践EBM的步骤 三、四) 的步骤(三 实践
1. 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 2. 收集有关问题的资料； 收集有关问题的资料； 3. 评价资料的准确性和有用性； 评价资料的准确性和有用性； 4. 在临床上应用这些有用的结果。 在临床上应用这些有用的结果。
临床问题 疗效评价 治疗的不良反应 诊断或筛查试验 预后评价 无法进行RCT或有伦理问 或有伦理问 无法进行 题的疗效评价 暴露不良环境的危害 最佳的研究设计 RCT RCT 与金标准进行盲法比较 队列研究 队列研究 病例对照研究
二、不同临床问题的相似评价标准
研究结果科学性：是否真实可信 研究结果科学性：是否真实可信? 研究结果的是什么?有多大 研究结果的是什么 有多大? 有多大 研究结果能否应用于我的病人， 研究结果能否应用于我的病人，解 决临床问题。 决临床问题。
临床研究中最佳最新资料
系统回顾(Systemic review) 或荟萃分析(Meta analysis) ； 临床实践指南
系统综述－ 系统综述－特点
– 针对具体临床问题； 针对具体临床问题； – 系统全面地收集临床研究文章； 系统全面地收集临床研究文章； – 用统一的科学评价标准、筛选出符合质量 用统一的科学评价标准、 标准的文献； 标准的文献； – 用统计方法进行综合，得到定量结果； 用统计方法进行综合，得到定量结果； – 及时更新。 及时更新。
检索和收集文献
• 制定检索策略，进行全面、系统的检索 制定检索策略，进行全面、
– 检索方法、数据库 检索方法、 – 主题词 – 研究类型
收集证据的途径
• 期刊、电子光盘检索； 期刊、电子光盘检索； • 参考文献目录； 参考文献目录； • 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文 与同事、专家、 如学术报告、会议论文、毕业论文等； 献，如学术报告、会议论文、毕业论文等； • 个人通信； 个人通信； • 电子数据库。 电子数据库。
研究结果的科学性
－诊断试验评价
– 是否同参照标准(金标准 进行独立的盲法比较； 是否同参照标准 金标准)进行独立的盲法比较； 金标准 进行独立的盲法比较 – 研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人； 研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人； – 所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施； 所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施； – 诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。 诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。
循证医学与临床实践
王吉耀 陈世耀
复旦大学临床流行病学/循证医学中心 复旦大学临床流行病学 循证医学中心
临床医师的挑战
总结临床实践经验
– 临床流行病(临床科研设计、测量与评价) 临床流行病 临床科研设计、测量与评价 临床科研设计
应用临床实践经验
– 循证医学
循证医学
(Evidence-Based Medicine)

临 床 上 要 解 决 的 问 题
如何正确解释从病史、体检得到的资料 如何正确解释从病史、体检得到的资料? 如何确定疾病的原因? 如何确定疾病的原因 如何选择、决定诊断试验? 如何选择、决定诊断试验 如何估计病人可能产生的并发症? 如何估计病人可能产生的并发症 如何选择对病人有好处而无害处的治疗手 段，从效果和化费来看，是否值得应用? 从效果和化费来看，是否值得应用
Meta-分析 分析
各种研究设计的系统综述/Meta分析 分析 各种研究设计的系统综述 －方法参考标准
QUOROM声明：RCT的Meta分析 声明： 声明 的 分析
– Lancet,1999,354(27):1896-1900
CONCENSUS声明：观察性研究的Meta分析 声明：观察性研究的 声明 分析
• Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 Mar;95(1):6
循 证 医 学 证 据
ACP (American college physician) Journal club(1991－) － – ACPJCOD根据内科问题从世界上 50本主 本主 要临床杂志中按照科学标准评价总结的摘 光盘) 要(光盘 光盘 EBM 杂志 (1995-) – 将 ACP与 Bri Med J 合办 包括内、 外、妇、 合办, 包括内、 儿、心理 Cochrane 图书馆光盘
为 什 么 要 开 展
EBM
新的证据产生十分快； 新的证据产生十分快； 我们需要新知识和证据解决临床问题； 我们需要新知识和证据解决临床问题；
问题是： 问题是：
我们不一定能获得它： 365天每天 － 我们不一定能获得它 ：如 365 天每天 阅读19 篇文章 阅读 19篇文章 ， 才能全面了解本领 19 篇文章， 域进展。 域进展。 我们如何选择它： 是与非、 利与弊、 － 我们如何选择它 ： 是与非 、 利与弊 、 有效与无效
– (ITT或PP分析 ； 或 分析 分析)；
研究结果的科学性
－预后研究评价
– 患者是否在病程的相同起点开始随访； 患者是否在病程的相同起点开始随访； – 随访的完整性：从纳入研究到研究规定的终点，失访 随访的完整性：从纳入研究到研究规定的终点， 率高低直接影响研究结果的真实性； 率高低直接影响研究结果的真实性； – 结果评定标准的客观性：定义结果的测量或评价标准， 结果评定标准的客观性：定义结果的测量或评价标准， 评价标准要有足够的客观性； 评价标准要有足够的客观性； – 对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同 对影响预后的重要因素是否进行校正， 亚型，不同特征的患者人群。 亚型，不同特征的患者人群。
认真、 认真、慎重地将在临床研究中得到的最 新、最佳的证据用于处理各个个别的病 人。提供的医疗服务是建立在目前所能 获得的证据基础上。 获得的证据基础上。
循证医学(EBM) 循证医学
认真地应用： 认真地应用： 指全面地复习有关的 临床资料， 临床资料，用于每个 需要处理的病人。 需要处理的病人。 慎重地应用： 慎重地应用： 根据临床判断来决 定此项研究结果能 否用于己的病人。 否用于己的病人。
评价诊断试验的指标
黄金标准 病例组 试验 阴性 (假阴性 假阴性)c 假阴性 a+c
灵敏度=a/a+c 灵敏度 特异度=d/b+d 特异度
非病例组 d(真阴性 c+d 真阴性) 真阴性 b+d a+b+c+d
真阳性)a b(假阳性 a+b 假阳性) 诊断 阳性 (真阳性 真阳性 假阳性
阳性预测值=a/a+b 阳性预测值 阴性预测值=d/c+d 阴性预测值 似然比、验前概率、 似然比、验前概率、验后概率
Cum Survival
1.0 .8
.6
.4
GROUP
.2 2 1 0.0 0 20 40 60 80 100 120 140 0
TIME
结果是否有助于处理我的病人
1. 结果能否用于自己的病人
检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近， －检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近， 应用结果的把握就越大
– JAMA 2000，283（15）： ）：2008 ， （ ）：
诊断试验评价
– Meta-analytic methods for diagnostic test accuracy
• J Clin Epidemiol. 1995 Jan;48(1):119-30;
– Systematic reviews to evaluate diagnostic tests