2012-09-23 14:45 首次病程记录 根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下： 患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍 8 小时余”为代主诉入 院。今晨 4 点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现 剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物 .测血压 240/110mmHg. 在 医院给予输液降压等治疗。 5 点左右患者出现意识不清， 急来我院急 诊科行头颅 CT 检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出 血。在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会 诊后考虑患者病情危重建议入 ICU 进行相关治疗。入我科后患者为 自主呼吸及自主心率， 双侧瞳孔散大固定， 紧急给予胸外心脏按压、 气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。 初步诊断： 1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成 2.高血压病 3 级 极高 危 3. 糖尿病 诊断依据： ① 头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍 8 小时余； ② 查体：深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自 主心率，颈动脉波动消失。氧饱和为 0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等 大等圆固定于中立位，直径 5.0mm ，直接与间接对光反射均消失。 颈软无抵抗，四肢肌张力（ +）腱反射（ +）双侧病理束征未引出。 ③ 头颅CT右侧颞叶脑出血。 鉴别诊断： 1、 脑梗塞：无外伤史，颅脑 CT显示低密度病灶。 2、 硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清 醒期，以着力部位多见。 CT显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有 对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折。 3、 脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰， 多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅内压增高的症状， 意识障碍较重，头颅 CT/MRI 可见脑实质内高密度病灶，呈高密度， 与周围组织多有明显界限。 4、 TIA（短暂性脑缺血发作）：好发于中老年人，发病突然，迅速 出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于 5 分钟内达到高峰， 持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症 状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发 作。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。本病人发病后 症状呈持续性，目前查体可见明确的神经系统局灶体征，故可排除 TIA。

5、 颅内动脉瘤：多发生于 40-60 岁患者，常有高血压病史。约 占自发性蛛网膜下腔出血的 90％，发病突然，表现为剧烈的头痛、 恶心呕吐，该患者主要为基底池的出血，首先考虑此病，可行脑血 管造影明确诊断。 6、 脑血管畸形： 主要发生于青少年患者， 主要表现为脑内血肿、 抽搐发作，但少部分以蛛网膜下腔出血发病，约占 SAH的10%，脑 血管造影可明确诊断。 针对病情制定以下诊疗计划： (1) 胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸； (2)颈内静脉穿 刺、开放静脉通路。扩容及血管活性药物应用； (3) 脱水降颅压等对 症支持治疗。 主治医师：XXX

2012-09-23 14:47 抢救记录 记录时间 2012 年 09 月 23 日 05 时 32 分患者患者入我科时呈 深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自主心率，颈动 脉波动消失。血压测不出，氧饱和为 0.，2012 年 09 月 23 日 02 时 40 分立即给予胸外心脏按压、肾上腺素应用，急诊气管插管、呼吸机 辅助呼吸。颈内静脉穿刺开放静脉通路扩容补液等抢救治疗。患者 恢复自主心率， 心率150次/分，血压110/60mmHg。仍无自主呼吸、 呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度维持在 95%以上。 参与现场抢救的医师及护理人员：XXX主治医师、XXX住 院医师、

XXX、XXX进修医师，研究生及值班护士等。 在场患者亲属及其意愿：同意抢救 主治医师：XXX

2012-09-23 16:00 中心静脉穿刺置管记录 患者取仰卧位，肩部垫高，取喉结水平、右颈内动脉搏动最明 显处外 0.5cm 处为穿刺点，常规消毒铺巾， 取 2%利多卡因针 5ml 沿 穿刺点麻醉后，右手持穿刺针抽少量肝素水，针尖斜面向下向同侧 乳头方向进针，进针约抽 2cm，回抽有静脉血通畅，置入导丝，拔 出穿刺针，扩皮后置入双腔静脉导管，置入深度 14cm，肝素盐水封 管，缝合固定，消毒后无菌敷料覆盖，穿刺顺利，患者无不适。操 作者：XXX医师。 主治医师：XXX

2012-09-24 09:49 XXX主治医师查房记录 患者病情危重，仍无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在 95%以上。多巴胺持续泵入血压维持在 110/70mmHg. 心电监护显示窦 性心律心率在 150 次 /分。查体：深昏迷状态，无自主呼吸，呼吸机 辅助呼吸血氧饱和度在 95%以上。多巴胺持续泵入血压维持在 110/70mmHg.心电监护显示窦性心律心率在 称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径 光反射均消失。颈软无抵抗，四肢肌张力( 理束征未引出，全身浅反射消失，玩偶眼征( 脑出血°XXX主治医师查房后指示：患者脑出血并脑疝形成，入 我科后出现呼吸心跳骤停经过积极抢救患者恢复自主心率，仍气管 插管呼吸机辅助呼吸， 持续多巴胺泵入血压维持在 110/70mmHg 。患 者脑疝后脑功能平面在桥脑以下，告知家属病情恢复可能性较小。 患者血压低脱水药物减量，可给予血浆输入补充胶体，维持水盐平 衡等对症支持治疗。准嘱、已执行。 主治医师：XXX

150 次/分。双侧额纹对 5.0mm，直接与间接对 +)腱反射( +)双侧病 + )。头颅CT右侧颞叶 2012-09-25 10:30 抢救记录 记录时间 2012 年 09 月 25 日 10 时 30 分患者仍无自主呼吸， 呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在 80%以下。多巴胺及肾上腺素持续泵 入患者血压仍持续下降。 继而心率下降。 2012 年 09 月 25 日 09 时 45 分调节呼吸机潮气量、加大氧流量，同时加大多巴胺及肾上腺素用 量。患者心率仍持续下降，血压及血氧饱和度测不出。继续给予肾 上腺素应用并胸外心脏按压，患者心率仍无法恢复并逐渐降至为 0. 持续胸外心脏按压并肾上腺素应用 30 分钟，患者仍无自主呼吸及心 率存在。家属要求终止抢救，于 2012.09.25 10 ： 15 描记心电图呈直 线宣布临床死亡。 参与现场抢救的医师及护理人员：XXX主治医师、xxx住 院医师、XXX

住院医师、XXX进修医生、XXX护师及研究生、 护士等相关人员。 在场患者亲属及其意愿：家属要求终止抢救。 主治医师：XXX

死亡病例讨论 讨论时间： 2012 年 09 月 25 日 地点： ICU 办公室 患者姓名：X X X性别：女 性别：60岁 床号:13住院 号:0001508131 入院日期 ：2012-09-23 死亡时间 ：2012年 09月25日 参加医师及职称：XXX主任医师 XXX副主任医师 XXX 主治医师 XXX

主治医师 XXX住院医师 XXX住院医师 进修 医师及研究生等。 主持人（职称、职务）:XXX主任医师 主管医师（职称）签名:XX X主治医师 经治医师病情汇报 ：患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍 8 小 时余”为代主诉入院。今晨 4 点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省 中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物 .测血压 240/110mmHg. 在医院给予输液降压等治疗。 5 点左右患者出现意识 不清，急来我院急诊科行头颅 CT检查显示右侧颞叶大面积出血， 广 泛蛛网膜下腔出血。 在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳， 请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入 ICU 进行相关治疗。入 我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予 胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸、颈内静脉穿刺开放静脉 通路扩容补液等抢救治疗。患者恢复自主心率，心率 150 次 /分，血 压 1 1 0/60mmHg 。仍无自主呼吸、 呼吸机辅助呼吸， 血氧饱和度维持 在 95%以上。患者余 2012.09.25 日 9 点患者病情加重 .呼吸机辅助呼 吸血氧饱和度在 80%以下。多巴胺及肾上腺素持续泵入患者血压仍 持续下降。继而心率下降。调节呼吸机潮气量、加大氧流量，同时 加大多巴胺及肾上腺素用量。患者心率仍持续下降，血压及血氧饱 和度测不出。继续给予肾上腺素应用并胸外心脏按压，患者心率仍 无法恢复并逐渐降至为 0.持续胸外心脏按压并肾上腺素应用 30 分 钟，患者仍无自主呼吸及心率存在。 家属要求终止抢救， 于 2012.09.25 10： 15 描记心电图呈直线宣布临床死亡。 医师讨论意见 :

XXX副主任医师：患者为老年女性，有高血压及心脏病等基 础疾病。患者丈夫去世患者内心悲痛情绪搏动较大，于凌晨 4： 00 出现剧烈头痛 ， 后出 现剧 烈呕吐 及意识障碍当时测血 压 240/110mmHg. 在省中医研究院给予输液减压等支持治疗，患者病情 无好转入我院行头颅 CT 检查显示： 右侧颞叶脑出血。 入院后给予气 管插管呼吸机辅助呼吸、颈内静脉穿刺开放静脉通路扩容补液等抢 救治疗。抢救及治疗措施得当， 2012.09.25 日 9 点患者出现病情变 化，氧饱和下降、心率下降血液测不出考虑为循环功能衰竭，后家 属要求终止抢救。患者于 2012.09.25 10： 15 描记心电图呈直线宣布 临床死亡。患者死亡原因考虑为循环功能衰竭引起。 XXX主治医师：患者具有多年的高血压、心脏病及糖尿病等 病史，因情绪骤然波动发病。发病时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，血 压急剧升高，意识不清。头颅 CT 检查示右侧颞叶大面积出血，广泛 蛛网膜下腔出血。入科后，给予紧急胸外心脏按压、气管插管呼吸 机辅助呼吸并多巴胺、肾上腺素等多种血管活性物质应用等抢救治 疗。患者可恢复自主心率及血压但仍无自主呼吸。患者尿量少，入 科后一直处于昏迷状态，呼之不应，瞳孔散大固定，对光反射消失， 浅反射、生理反射、病理反射均未引出。治疗期间对血管活性物质 反应较差，病情恢复不理想，充分与家属沟通，告知家属病情恢复 可能性较小， 家属要求放弃治疗。 死亡诊断： 1.右侧颞叶脑出血并脑 疝形成 2.高血压病 3 级 极高危 3.心跳骤停，患者死亡的之间原因 为：呼吸循环衰竭。 XXX住院医师：患者有咼血压病史，以脑出血并脑疝形成入 院。入院后出现呼吸及心跳骤停。经抢救治疗后回复自主心率，心 率在 150 次 /分，无自主呼吸、呼吸机辅助呼吸，氧饱和维持可。查 体：深昏迷状态，无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在 95% 以上。多巴胺持续泵入血压维持在 110/70mmHg. 心电监护显示窦性 心律心率在 150 次/ 分。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中 立位，直径 5.0mm ，直接与间接对光反射均消失。颈软无抵抗，四 肢肌张力（ +）腱反射（ +）双侧病理束征未引出，全身浅反射消失 . 患者脑疝后脑干功能平面在脑桥以下，脑干功能几于衰竭、呼吸循 环功能等生命体征不稳定。虽给予呼吸机辅助呼吸，升压及血管活 性药物应用但仍不能稳定基本的生命体征。患者后出现血压低、血 氧饱和度下降、心率下降全身浅深反射消失，为脑干功能衰竭所致。 患者死亡原因为脑干衰竭致基本生命中枢功能丧失。 主持医师 （综合讨论意见 :死亡诊断和死亡原因等 ）: XXX主任医师： 综上所述患者有高血压、 糖尿病等基础疾病。