现代临床护理（Modern Clinical Nursing ）2012．11（1）［收稿日期］2011－08－19［作者简介］杨辉（1978－），女，湖南湘潭人，护师，本科，主要从事肝胆外科临床护理工作。
肝癌患者肝移植术后行FOLFOX 化疗的护理杨辉，石英，谭建辉（广州军区广州总医院肝胆外科，广东广州，510010）［摘要］目的探讨肝癌患者肝移植术后行奥沙利铂＋卡培他滨＋左亚叶酸钙（FOLFOX ）化疗的护理体会。
方法2008年7月～2011年7月，本院对63例肝移植术后患者应用FOLFOX 方案进行化疗，总结患者化疗期间的护理要点。
结果63例患者共完成268个周期的化疗，出现末梢神经异常48例，恶心和呕吐41例，腹泻32例，骨髓抑制36例，口腔黏膜炎（溃疡）11例，静脉炎1例。
结论肝癌患者肝移植术后行FOLFOX 化疗会出现比较严重的不良反应，针对FOLFOX 的特点实施针对性的护理措施，可以降低化疗药物的毒副反应，减轻患者化疗的痛苦，从而提高患者的生存质量。
［关键词］肝癌；肝移植；化疗；奥沙利铂；卡培他滨；左亚叶酸钙［中图分类号］R473．6［文献标识码］B ［文章编号］1671－8283（2012）01－0063－03［DOI ］10．3969／j．issn．1671－8283．2012．01．027Nursing intervention for patients undergoing FOLFOX chemotherapy after liver transplantationYang Hui ，Shi Ying ，Tan Jianhui ∥Modern Clinical Nursing ，－2012，11（1）：63．［Abstract ］Objective To investigate the experience of nursing hepatocellular carcinoma patients undergoing capecitabine ，oxaliplatinand calcium leucovorin （FOLFOX ）chemotherapy after liver transplantation．MethodThe clinical data of 63hospitalized hepatocellularcarcinoma patients undergoing FOLFOX chemotherapy after liver transplantation during July 2008to July 2011were reviewed to summarize the key nursing points of nursing．Result 63patients completed a total of 268cycles of chemotherapy ：peripheral nerve abnormalities occurred in48cases ，nausea and vomiting in 41，diarrhea in 32，bone marrow suppression in 36，11oral mucositis （ulcers ），and phlebitis in 1case．ConclusionThe nursing intervention pertinent to FOLFOX chemotherapy may reduce the toxicity of chemotherapeutics ，relieve the pains andthus improve patient′s quality of life．［Key words ］hepatocellular cancer ；liver transplantation ；chemotherapy ；oxaliplatin ；capecitabine ；calcium levofolinate中国肝细胞癌（以下简称肝癌）发病率与死亡率居世界首位，手术切除肝脏肿瘤是治疗肝癌的有效手段，而肝移植的总体疗效及远期生存率优于单纯手术切除治疗［1］。
目前，肝移植治疗肝癌的最佳适应症是米兰标准，指单个肿瘤直径≤5cm 或多发肿瘤数目≤3个且最大直径≤3cm （无大血管侵犯、淋巴结转移和肝外转移）［2－3］。
樊嘉，杨广顺等［4］研究出符合米兰标准的患者移植术后4年总体生存率及无复发率分别为65．8％和74．1％，而术后进行FOLFOX 方案化疗有利于预防肝癌复发。
2008年7月～2011年7月，本科室对63例肝癌肝移植术后超出米兰标准的患者进行FOLFOX 方案化疗，现将护理体会报道如下。
1资料与方法1．1一般资料2008年7月～2011年7月，本科室共收治了63例实施肝移植手术的患者（超出米兰标准），其中男59例，女4例，年龄31～65岁，中位年龄46．24岁。
均为原发性肝癌伴肝硬化患者，有乙型肝炎病史，术后均行FOLFOX 方案化疗。
1．2方法化疗安排在肝移植术后第2～4周进行，采用FOLFOX的化疗方案，14d 为1个周期，具体的方案如下：5％转化糖250mL＋奥沙利铂200mg 单剂静脉点滴、0．9％氯化钠20mL＋左亚叶酸钙300mg 静脉推注，1次／d ，持续7d ；口服卡培他滨500mg ，2次／d ，维持2周。
1．3评价标准采用WHO 毒性分级标准［5］：0级表示无毒性；Ⅰ～Ⅱ级为轻度毒性，患者能耐受；Ⅲ～Ⅳ级为严重毒性反应，包括末梢神经异常，恶心和呕吐，腹泻，口腔黏膜炎（溃疡），骨髓抑制，静脉炎等。
2结果63例患者共顺利完成268个周期的化疗，化疗期间出现末梢神经异常48例，恶心和呕吐41例，腹泻32例，骨髓抑制36例，口腔黏膜炎（溃疡）11例，静脉炎1例。
3护理3．1饮食护理合理的饮食可增加营养的摄入，增强机体免疫力，有利于化疗顺利进行［6］。
本组患者膳食中均选用利胆祛湿，保肝降酶功效之鸡骨草、田基黄、茵陈等中药药汁煮米取粥服用，常规饮食中增加薏苡仁、菌菇类食物［7］；食欲不佳者增加进食山楂肉干开胃消食；口腔溃疡者可补充清热解毒粥品，如菊花雪梨枸杞粥、银耳莲子百合粥、糯米绿豆粥；对胃肠道反应重者采用孙迎红等［8］研究得出的两餐制饮食，6：00进早餐，9：30左右开始化疗，晚餐于19：00进食，因63现代临床护理（Modern Clinical Nursing）2012．11（1）此时化疗药物浓度降低，胃已排空，患者食欲增加，从而增加进食量。
3．2用药指导3．2．1调整抗排斥药物方案肝移植术后患者需要终身服用免疫抑制剂，而采用FOLFOX化疗方案的过程中，在化疗药物的影响下，免疫抑制剂的血药浓度会出现波动，本组63例患者的免疫抑制剂血药浓度峰值均比未行化疗时高出1．5～2．5倍。
因此，在化疗期间常规将抗排斥用药方案进行相应调整，减少常规用量，如双联用药的患者调整为单联用药，单联用药的患者减量服用，以减少免疫抑制剂浓度过高所致的药物反应及肝功能损害。
3．2．2修改化疗方案周期FOLFOX化疗方案最佳化疗周期为4～6周期，随着化疗周期的增多，化疗药物的累积以及患者的耐受性表现不同，本组95％患者在第1～2周期化疗副反应较少，进入后期毒副反应逐渐加重，顺利完成4～6个周期的患者有49例，其余14例患者因毒副反应超出其个体耐受峰值，及时对方案进行调整，可完成2～3个周期化疗，仅1例患者完成1个周期后因不能承受毒性反应放弃了化疗。
因此，在开展化疗前必须向患者及家属详细说明化疗可能出现的毒副现象，让患者和家属做好心理准备，坚持完成化疗。
3．3保护血管3．3．1严格控制给药速度对化疗药物毒副反应的耐受性直接决定了患者接受化疗的周期，而化疗药物的输注速度与患者出现的毒性反应有相关性。
在输注的过程中，部分患者存在私下调节加快输液速度，或者护士在执行左亚叶酸钙的推注过程速度太快，从而导致明显的神经毒副反应及胃肠道反应。
为了避免出现以上情况，本科室采用精密输液器及注射泵输注化疗药物，严格控制用药的时间、速度和浓度。
同时，在输注化疗药物前，输注5％转化糖250mL＋异甘草酸镁200mg护肝，确保左亚叶酸钙稀释液≥20mL，推注时间由注射泵控制在30min以上，输注完毕后再输奥沙利铂。
因奥沙利铂为第3代铂类抗癌药，其与氯化物（包括各种浓度的氯化物溶液）有配伍禁忌，因此在输注奥沙利铂前后，用5％葡萄糖液进行冲管［9］，并根据患者的耐受情况将输注时间维持4～6h，以降低患者的神经毒副反应及胃肠道反应。
3．3．2采用中心静脉导管进行化疗研究显示［10］，采用外周静脉化疗患者静脉炎的发生率为60％～78％，而采用经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）化疗无1例发生组织渗漏性损伤和静脉炎等局部毒性反应。
因此，本组患者全程采用PICC进行化疗，其中出现1例静脉炎患者，原因为该患者血管变异，置管后胸片显示PICC前端开口留置至颈外静脉，经调整无效后退至腋静脉行化疗，第3d出现血管疼痛和穿刺点上方皮肤红、肿，给予热敷、红外线灯照射处理，2次／d；红霉素＋喜疗妥外用，3次／d，症状于化疗第7d后消失，疗程结束后予以拔除PICC，出院7d后门诊随访时，患者置管处皮肤及血管未见异常。
3．4药物毒性反应的观察及护理3．4．1末梢神经毒性反应奥沙利铂较严重的副反应是神经毒性，文献报道其发生率达90％［11］，包括感觉性和运动性，表现为对冷刺激敏感和握力降低，患者常出现手足麻木、感觉迟钝、有蚁走感等，本组48例出现了上述毒副反应。
因此，化疗前需向患者做好宣教，出现症状时及时向医护人员报道，以保证其能得到及时有效的处理。
化疗期间对患者做好保暖措施，减少冷刺激，避免接触致冷源，同时指导患者做保健有氧运动，对手足麻木、酸胀感患者行握拳曲肘等运动。
上述48例患者经及时处理后症状明显减轻，舒适度得到提高，心理接受能力增强。
3．4．2消化道反应化疗药物对胃肠黏膜的刺激作用导致患者易于出现胃肠道反应，最常见症状有恶心、呕吐、厌油、食欲差、腹泻等。
本组有41例患者出现恶心和呕吐症状，32例出现腹泻。
护理措施：在餐后1h开始化疗，以减轻胃肠道反应，在化疗前30min给予止吐剂昂丹斯琼5mg 静脉推注，对胃肠道反应严重者予以禁食、禁水，改为静脉补充营养。
根据患者的情况自主进食，切忌强行要求患者进食，以预防患者发生反射性呕吐。
同时，用葡萄糖盐水500mL＋碳酸氢钠125mL静脉滴注，以碱化尿液［12］，促进尿酸结石溶解，减少尿酸结石的产生，降低肾脏损害。