驻马店市基本医疗保险定点
医疗机构医疗服务协议
（征求意见稿）
甲方：
法定代表人或委托代理人：
地址：
邮政编码：463000
联系电话：
乙方： ________________________________________ 法定代表人或委托代理人： ______________________ 地址：_________________________________________ 邮政编码：_____________________________________ 联系电话：_____________________________________
驻马店市城镇职工医疗保险处制订
2017年元月
为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《驻马店市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则》、《驻马店市城乡居民基本医疗保险实施办法》、《驻马店市基本医疗保险费用结算办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。
第一章总则
第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省、市以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。
第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，异地就医的参保人员以及其他保障人员。
第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围，包括：门诊、住院、门诊特殊病（重症慢性病）等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可并经甲方同意的项目、服务范围。
第四条甲乙双方应当依照国家、省、市及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督双方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。
第五条甲方应当履行以下业务：
（一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作
流程的变化情况，并接受乙方咨询。
（二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。
（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。
第六条乙方应当履行以下业务：
（一）建立健全医疗保险管理服务部分，由一名院级领导分管医疗保险工作，配备专（兼）职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管
理工作。
（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。
（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。
第七条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医保医师库，按照《定点医保医师管理办法》加强对统筹区医保医师培训、管理、信息更新等工作，对纳入医保医师库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。
第八条甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。
第九条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，设置医疗保险投诉箱，接受社会的监督，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。
甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。
第十条甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。
甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。
乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人
等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。
第二章就医管理
第十一条社会保障卡和身份证是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。
参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。并对当事人进行教育，拒绝按医保结算。
第十二条乙方向住院参保人员收取的住院押金，不得超过预计医疗费总额的30 %。应为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。
乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票
据、费用清单等相吻合。
第十三条对由于各种意外原因而直接导致非疾病性伤害的外伤病人。首诊（经治）医师应在门诊病历、入院记录、出院小结中对外伤病例的事发时间、地点、原因、致伤机制作出详细记录。未如实记录相关医学资料或按照患者意愿违背真实情况变换项目的，经查实后，其费用甲方不予支付。
第十四条乙方应当充分利用参保人员在其他医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。
第十五条乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整，并加盖乙方专用章。
第十六条甲方确定糖尿病并发症等22 个病种（或治疗）为门诊特殊病
（重症慢性病）。甲方组织相关医疗专家制定门诊特殊病种（或治疗）的临床指南，确定相应的科室及医生为参保人员提供门诊特殊病种（或治疗）医疗服务。
第十七条乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立并执行自费项目参保人员知情确认制度。不得要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药。
第十八条乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。
第十九条乙方应当建立健全逐级转诊转院制度，及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续。确因统筹区内医疗技术和设备条件限制，需转往统筹地区外医疗机构就医的，应当按甲方有关规定办理。
第二十条参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。其余费用由甲方按本协议由乙方支付。
第二十一条乙方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。异地参保人员的出院小结应当注明乙方的联系方式。
甲方将乙方为异地参保人员医疗服务情况纳入监管和考核范围。甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。
第二十二条甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。
第三章药品和诊疗项目管理
第二十三条乙方应当严格执行本省制定的医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录，以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准，超出目录或标准范围的费用，甲方不予支付。
第二十四条乙方应当根据开展医疗保险服务的需要，调整药品供应结构，确保目录内药品的供应。乙方应当优先和合理使用药品目录甲类药品。药品目录内药品配备率要达到85% 以上（二级以上）；一级医疗机构要达到80% 以上。住院费用中药品占医疗总费用比例不高于卫生行政部门规定的比例。
第二十五条乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。
第二十六条甲方应当根据医疗保险费用的支付范围及管理需要，建立医疗保险结算项目代码（以下简称“代码” ）管理制度，包括科室代码、医师代码、药品（含自制制剂）代码、诊疗项目代码、医用材料代码、疾病诊断代码和手术代码等，乙方应接受甲方指导，建立并维护与之对应的数据库和代码，无代码的医疗项目费用甲方不予支付。
第二十七条乙方工作人员开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辨证施治原则和理法方药。
乙方应当采取措施鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。
第二十八条乙方的门诊处方一般不得超过7 日用量；急诊处方一般不得超
过 3 日用量。确保离休干部医疗保障，离休干部人均门诊
就诊次数不高于上年度，门诊输液应有医院医保办核查审核登记，
第二十九条乙方在参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），一般不超过7 天量，长期慢性病不得超过15 天量，品种数不得超过 5 种。结核、精神病人可适当延长，不得带检查和治疗项目出院。
第三十条乙方应严格遵循因病施治原则使用中医及民族医诊疗项目、物理治疗类项目及高压氧等治疗项目，应严格按照疗程使用。对参保人员因中枢神经系统损害而进行的康复，严格按照人社部、卫生部等五部委《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》的规定执行。使用中医及民族医诊疗项目、物理治疗类项目及高压氧、深部热疗等治疗项目，原则上支付上述三大类诊（治）疗项目中的 2 个具体治疗项目的15 个计价单位的费用。确因病情需要增加治疗次数的，经乙方医保办核准，报甲方批准备案。
对以使用中医及民族医诊疗项目、物理治疗类项目为主要治疗手段的医疗机构，收治以上述手段治疗为主的同一参保病人，年度内统筹基金原则上只支付两次住院费用，两次以上费用统筹基金支付部分甲乙双方各负担50% 。
第三十一条乙方应当建立植入类医疗器械使用的内部申请审核制度，定期保存并按规定向参保人员提供使用记录。应按照“质优价廉”的原则选择医用耗材，医用耗材的购入、保存、使用等按有关规定执行。甲方对部分特殊医用耗材制定最高支付价格。对限价以内的费用，甲方按规定支付；对超出限价的费用，甲方不予支付。
乙方在使用一次性高值耗材（单价1000 元以上）时，应严格按照诊疗规范操作，对未达到治疗目的或超出正常使用数量而产生的费用，甲乙双方各承担50% 。
第三十二条乙方应当严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI 等）列为常规检查。特殊检查项目主要诊断阳性率应当达到%以上。检查检验费用占总医疗费
的比例不得超过%。
第四章医疗费用结算
第三十三条乙方应当按照省市和本统筹地区医疗服务项目和价格收费标准及其说明等规定进行收费。未经卫生计生部门和价格主管部门批准的项目不得收费。
乙方经卫生计生和价格主管部门批准的新收费项目，应当凭批准文件和有关材料向甲方申请，未经同意的，其费用甲方不予支付。
双方对某些项目经协商谈判确定医保支付标准的，按医保支付标准执行。
第三十四条甲方对乙方住院医疗费用结算方式，根据就诊人员类别、乙方服务内容实行不同的结算方式。
1、住院医疗费用结算实行以总额预算为主，以按项目、病种付费为辅的复合付费方式。
2、对精神类、结核类专科医疗机构和家庭病床的医疗费用，实行总额控制下的按床日付费。
3、市行政区内城镇职工联网结算人员，实行按项目付费；城乡
居民门诊统筹实行按人头付费
4、重特大疾病、单病种限价的实行按病种付费。
第三十五条甲方根据统筹地区基本医疗保险基金预算情况，按照《驻马店市基本医疗保险费用结算办法》，对乙方本年度统筹基金支付的医疗费用、医疗保险政策范围内费用、医疗总费用实行总额控制。乙方如发生《驻马店市基本
医疗保险费用结算办法》第十条的情况，甲方可在年度中期或年终清算方案中对上述额度作适当调整。
第三十六条甲方将乙方的控制总额分配到月，实行按月申报，审核结算。乙方申报费用在月份额度内的，甲方按申报额支付，结余部分可滚存至下月；超出月份额度的，超出部分甲方暂缓支付，年终清算时一并计算。
第三十七条年终清算时，乙方的年度医疗费用低于或超出年度总额，根据当年统筹基金结余情况，首先按《驻马店市基本医疗保险费用结算管理办法》（驻人社医疗[2012]4 号）进行医疗费用分担共享清算。再结合服务考核控制标准得分情况（附件 2 ），得分每降低10 分，扣减应拨费用的0.1% 。第四季度的就诊人次不得超出或低于前三个季度均数的15% ，并与年终清算挂钩。
第三十八条在二级及以上医疗机构住院，单次住院费超过该医疗机构当年次均住院费 5 倍以上的医疗费用，在年终清算时，从总额预付中冲减，实行按项目结算。
第三十九条实行按项目付费的，甲方根据收费标准和乙方提供的医疗服务数量，按规定向乙方支付费用
乙方应当遵循卫生计生部门规定的诊疗规范和价格主管部门的有关规定，严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。不得将临床“套餐式”检验作为常规检验；不得过度检查、治疗和用药；不得套用、提高收费标准或分解收费。
对未办理转诊手续直接就医的市内联网结算人员，乙方应主动告知其首先到参保地医疗机构就医或开具转诊证明。参保人员仍坚持直接住院并在知情同意书签字的，出院时费用报销比例降低20%。乙方未签署同意书直接收住的，乙方承
担其20%统筹支付费用。
第四十条按病种付费的。治疗期间发生的全部费用（除特殊约定的项目外）纳入按病种付费总额，不得再收取或变相收取其他医疗费用。
乙方应当对实行按病种付费的疾病诊疗制定临床路径或临床指南；真实完整填报病历首页，不得提升诊断；不得推诿重症病人和减少服务。对特殊病例（不超过3%），可经双方协商，甲方以按项目付费标准支付。
第四十一条甲方对乙方为城乡居民基本医疗保险等参保人员提供的门诊统筹医疗服务实行按人头付费。
参保人员选择乙方作为签约门诊医疗服务机构的，乙方不得拒绝，并落实首诊负责和分级诊疗制度。
甲方应当根据乙方的签约服务人数，按每人每年—元的标准计算签约总额。但当乙方为所有签约人员提供门诊（含转诊）医疗服务的医疗总费用以按项目付费标准计算，低于签约总额的—%时，甲
方以按项目付费标准向乙方支付；在签约总额的—%~100%之间
的，结余部分甲方按%向乙方支付；在签约总额的100%~ % 之间的，超出部分甲乙双方分别承担 _%和_%;超过签约总额的_ %的，超出部分甲方不予支付。
第四十二条加强重症慢性病管理，重症慢性病医疗费用按照
“定额管理、统筹使用、按月预付、全年决算”的方式，依据上年度该级别医院人均门诊医疗费用，按病种、人头实行总额预付。
第四十三条乙方发生的所有医疗费用均纳入总额付费管理。甲方应当根据年度付费总额和医疗费用发生规律，确定每月支付标准，按月向乙方付费。
第四十四条乙方应当在每月初5个工作日内将上月参保人
员的结算信息、医疗费用结算申报汇总表向甲方申报。