Centralpiece钢板在颈椎后路椎管成形术中的应用中国中医科学院脊柱二科朱立国、王尚全、罗杰、杨克新、张威、赵国东、张清病例介绍:李月湖,男性,52岁,主诉:左手麻木1年,加重伴四肢麻木、行走无力1月;查体:颈椎平直,颈椎活动正常;颈4棘突两侧压痛;颈椎间孔挤压试验(+);臂丛神经牵拉试验:双侧(+);右上肢肌张力增高,左侧正常;右侧肱三头肌反射亢进,左侧正常;右手虎口区、前臂桡背侧刺痛减弱;四肢肌力检查未见异常;双侧髌阵挛、踝阵挛(+);双膝、跟腱反射活跃;双侧霍夫曼氏征(+);提睾反射双侧未引出;位臵觉正常。

颈椎X片示:颈椎生理曲度变直,颈4-5、5-6椎间隙变窄,关节面硬化;颈椎MRI:颈4-5椎间盘突出,同水平脊髓受压明显,可见异常高信号影;颈椎CT及三维重建:颈3-5椎体后缘可见条状不规则钙化影,硬膜囊轻度受压,椎管最狭窄处约5mm,硬mmol/L膜囊受压;7段血糖监测:晨起:6.60mmol/L,早餐后:8.2 mmol/L;午餐前半小时:5.2 mmol/L,午餐后2小时:9.0 mmol/L;晚餐前半小时:7.2 mmol/L,晚餐后2小时:7.1 mmol/L;睡前5.8 mmol/L。

术前JOA(17分法):8.5术前诊断:1、颈椎后纵韧带骨化症(孤立型)并脊髓病;2、糖耐量减低。

手术名称:颈4、5后路减压,椎管成型,centralpiece钢板螺钉固定术。

概述在颈椎病、后纵韧带骨化和其它类似疾病指导的多节段的脊髓受压或神经根受压,颈椎椎板成形术能成功的完成减压。

椎体成形术失败导致再次狭窄的最常见的原因就是铰链的闭合。

各种不同的技术被用来维持椎板的开门状态。

最理想的是有一种能固定椎板的方法,技术上直观且固定牢靠,同时尽可能减少医源性损伤,失血和手术时间。

CENTERPIECE钢板内固定系统正是这种能在椎板开门手术中获得这些效果新型钢板。

有关椎板成型术和固定椎板的技术问题,一直在不停的商讨,二这套钢板已证明在生物力学上与现行的技术是相同的。

这套钢板的实用不但能够使患者术后进行早期的康复锻炼,同时始椎管再狭窄的机率最小化。

最终的结果就是保护了颈椎的活动度又减小了椎板成形术后轴向颈痛的发生。

患者体位:患者同其他颈椎后路手术一样取俯卧位,头部支架固定,最好头部轻微屈曲。

颈部的适度屈曲能减少关节突关节和椎板的重叠,使椎板成形更方便,同时有助于减少硬膜外和椎体周围静脉的出血。

手术暴露:取后路正中切口,暴露第二颈椎下缘至第一胸椎上缘,做侧面骨膜下剥离至椎体侧块中部。

与椎体成形术和融合不同的是,附着于侧块中外侧的肌肉组织不需要剥离。

只要少许分离第二颈椎椎板下缘的伸肌附着点,暴露颈2-3椎板间隙。

在各阶段做减压时候确认椎板外侧和侧块的结合部。

在这一步,结合局部表面解剖和术前冠状位片很有帮助。

注意:在应用减压至C2节段的,保留C2后弓的完整和其上面的大部分肌肉附着点同样可以完成减压。

用枪钳和磨头去除颈2椎板下缘、中间的松质骨以及估测皮质骨,使椎板成穹顶样成形。

1开门技术:1、开门侧骨槽准备:用球形磨钻在开门侧块联合处磨出纵行骨槽。

依次磨去外层皮质骨、部分松质骨和内层皮质骨。

骨面上的出血可以用长条骨蜡涂抹止血或用明胶海绵和凝血酶。

最后用1.0的枪钳咬除残余的内板骨质完成开门。

这一步的目的就是保证骨槽的形成,平谷铰链的坚硬程度。

注意:选择椎管切开减压的病因很多,如果需要同时做椎间孔切开术的,应该在同侧进行。

如果患者的脊髓压迫呈不对称性,一些医生选择减压受累较多的一侧。

当然,有时候也受医生的有利手影响。

如右利手的医生更愿意站在患者左侧,行左侧切开减压。

而作利手的医生则相反。

2、铰链侧骨槽准备:选用适合的球形磨钻在另一侧开槽。

注意避免两个导致铰链塌陷的常见错误:骨槽太靠椎板内侧和开槽时骨质去除太多。

在每个节段,除外层皮质骨和中间松质骨后,就应该检查铰链的坚硬度。

椎板的铰链应当在适度屈曲力量下轻微的弯曲。

铰链侧开槽时,应该适当的多保留一些骨质,以便后面的调整。

如果椎板铰链在骨质充分去除的情况下仍不能弯曲,注意检查开门侧骨槽是否完全分离。

注意:在处理铰链塌陷或位臵错误的情况,可以选择铰链钢板。

这个小角度钢板的使用能起到坚固铰链的作用。

3、打开椎管:铰链侧开槽准备好后,切断开门区上下两端的黄韧带,分离囊壁组织和静脉。

用2.0mm或3.0mm的枪钳把C2-C3和C7-T1处黄韧带切除。

可用不同的方法分离囊壁组织和下面的硬膜外静脉。

手术的设计者们使用双极电凝和剪刀或1.0的枪钳。

也可以在轻轻打开椎板的同时,用神经拉钩分离静脉。

依次打开各个椎板。

铰链可能会有点僵硬。

在充分打开椎板之前,用带角度的探针检查明确椎板下的硬膜外组织已完全分离。

4、固定(维持开门):4.1使用开门钢板:4.1.1钢板的定位:利用试模确定每个节段所需钢板的尺寸。

用持板钳把钢板的椎板夹固定在椎板侧,再把钢板的外侧固定在侧块上。

钢板下面的叉口固定在侧块边缘。

这有助固定时稳定钢板的位臵,同时也能减少外侧固定螺丝上的垂直负荷。

注意:使持板钳上的刻度与钢板的长轴方向一致。

正确的对线提示持板钳持板的位臵正确。

4.1.2钻孔和螺钉植入:侧块的上的螺孔用1.9×5.5mm的固定深度钻。

钻头可以使用通用手柄手动钻,也可以使用动力手柄。

使用可夹持螺钉起子,植入自攻螺钉,是钢板固定在侧块上。

可选择性使用螺钉起子的提取套筒,用于在植入螺钉过程中使用螺钉固定于螺钉起子。

螺钉起子与提取套筒是分体式的。

同样的1.9×5.5mm的固定深度钻在椎板上钻孔,并用自攻螺钉固定。

如果有需要的话可以打入第二枚螺钉。

在植入螺钉的时候,助手用钳子固定住椎板,以防铰链处损坏。

应先固定头侧的螺钉。

4.2使用植骨钢板:也可以选择植骨钢板,这种钢板使用可以在开门侧植骨。

手术操作的开始过程同使用开门钢板一样(如前所述)。

在椎板打开后,用骨试模选择合适大小的植骨块。

例如,12mm试模则使用12mm的植骨块。

然后用2.6×5mm螺钉把植骨块固定在植骨钢板中央,钢板中央有预钻螺孔。

钢板中央螺孔呈椭圆形,这允许钢板与骨块做细微的调节。

然后把钢板/植骨块复合体植入切开的椎板和侧块之间。

固定住钢板,按前面所述进行钻孔和植入自攻螺钉完成内固定。

可以在每个开门节段使用植骨钢板,或结合使用植骨钢板和开门钢板。

4.3侧孔钢板:在侧块表面头尾径上本身较小,或因椎间孔切开术所致侧块表面较小的情况下,可以选择使用侧孔钢板。

在侧孔钢板,除了侧块上的两枚固定螺钉是与钢板长轴相平行之外,尺寸的测量和植入方法与开门和植骨钢板相同。

暴露时,在需要放臵侧孔钢板的节段要稍宽一点。

4.4广口钢板:广口钢板适用于椎板偏厚的情况。

对于椎板较厚,需要折弯标准开门钢板椎板架的情况,可以直接选择适用于厚椎板的广口钢板。

尺寸的选择和植入的方法和标准开门钢板相同。

4.5铰链钢板:铰链钢板用于铰链塌陷或未知错误,可能损伤神经根或硬脑膜的情况。

在确定要使用铰链钢板的情况时,应该在椎板打开之前固定。

用适合的夹钳(如黄韧带夹钳)抓住并稳定松弛的椎板,并用1.9×5.5mm钻在椎板上钻孔,钻孔的时候必须牢靠的固定住椎板。

然后用两枚螺钉把铰链钢板固定在椎板上,再打开椎板。

最后钻侧块上两螺孔,植入螺钉固定铰链。

5.术后处理:术后颈托固定,24-48小时后拔除引流,术后10天拆线,并以石膏颈领固定;术后应用脱水药和激素类;常规使用预防剂量抗生素预防感染;6.讨论:颈椎椎管扩大成形术将椎板一侧或两侧切开,使椎板向外后侧移位以扩大椎管。

又由于椎体后结构的完整性,维持了颈椎的稳定性。

目前临床上常用的椎管扩大成形术主要有单开门和双开门椎管成形术,其他还有“Z”字形椎管成形术、单椎板切除椎管成形术以及棘突悬吊术等。

颈椎术后常见损伤:6.1. 脊髓或神经根损伤:一般来说,发生率低于0.1%。

常见原因为:①直接性损伤:手术中,如若使用器械不当直接撞击、压迫脊髓,或分离严重的硬膜粘连,均可造成不同程度的脊髓损伤。

局麻手术时,当即可发现患者原瘫痪加重或四肢全瘫。

有时,锤击震动也可造成脊髓休克,导致全瘫。

②脊髓内高压:见于颈椎后路手术,多节段脊髓获得彻底减压,血液迅速再灌注,脊髓内压升高,导致脊髓损伤。

③硬膜粘连:见于后路手术减压后,脊髓明显后移,若硬膜前方有粘连,则脊髓遭牵拉而受损伤。

④体位不当、颈部过伸位:有些患者不能适应颈部过伸,若手术医师为了使得术野清楚而强迫患者过伸卧位,可导致已经受损的脊髓更加遭受前后方的挤压与牵拉,脊髓发生严重损害。

应早期发现并采取急救措施,改换适应体位,避免这类不应发生的灾难。

⑤植骨块陷入:植骨块嵌插不牢,术中或术后可发生陷入后移而压迫脊髓。

此时,必须立即手术,取出该骨块,重新牢靠植骨。

采用榫状植骨,可完全避免此并发症的发生。

⑥手术入路选择不当:入路选择不当时,发生术中手术操作困难,损伤脊髓。

如:选用前路手术治疗严重发育性颈椎管狭窄、严重连续型OPLL,此类病人的颈脊髓处于极其严重受压,且无退让空间,即使术中使用器械正确,仍然可能导致脊髓损伤。

术中一旦发生脊髓损伤,应暂停手术,立即应用大剂量甲基强的松龙及脱水药物,按急性脊髓损伤处理。

6.2. 手术入路选择不当:如果前后路手术选择不当,则效果不佳,甚或造成无可挽回的不良后果。

比如,发育性颈椎管狭窄症作了前路手术,或颈椎后缘巨大骨赘却作了后路手术,均疗效不佳。

因此,颈椎前后路手术的选择正确与否,直接影响疗效,必须认真对待。

应以解除脊髓压迫为目的,直接或间接的方法均可。

坚持科学合理的分析而选择入路,不提倡以个人的手术习惯选择入路。

6.3. 喉返神经或喉上神经损伤:由于右侧喉返神经位臵较高(以甲状腺下动脉为标志),且在下颈椎区行走于气管食管桥中,所以从颈右侧入路比左侧更易损伤喉返神经。

Apfelbaum等(2000)、Morpeth等(2000)报告喉上神经、喉返神经损伤的发生率分别为0.33~3.00%和5.00%,本组发生率为0.22 %。

术后出现一过性声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳,不需特殊治疗,1~3个月可恢复正常。

术中不必显露该神经,应注意将喉上神经连同甲状腺上动静脉一起向上或向下牵开,避免长时间强行牵拉气管食管,可以减少喉上神经或喉返神经损伤的发生。

6.4. 交感神经损伤:椎动脉下段有交感神经丛包绕,颈长肌上也分布有交感神经干。

手术操作粗暴、不当牵拉、盲目钳夹或切断,将可能造成交感神经损伤,导致Horner综合征的发生。

因此,术中谨慎、仔细操作是必要的。

6.5. 椎动脉损伤:术中操作盲目,过于偏向外侧,可能招致椎动脉损伤,它是一种灾难性损伤,出血凶险,难以控制,导致生命危险。

此时应沉着镇静,小心谨慎,果断处理。