糖尿病学习笔记 糖尿病患者在血糖正常时，我们在糖水中加胰岛素对冲的比例是 Glu：Ins=2~4g：1U， LADA--latent autoimmune diabetes in adult 成人晚发（潜伏）性自身免疫性糖尿病 2型糖尿病和LADA在治疗上有所不同，后者需要早期应用胰岛素，因此临床上二者鉴别诊断非常重要。 有的医院不能查IAA、GAD、ICA 可以根据以下情况鉴别： 1有家族史者 2初发消瘦者 3初发酮症者 4初发“三多一少”症状明显者 5部分病人发病时肥胖但是很快消瘦 以上情况支持 LADA 2型糖尿病胰岛素治疗的利弊 弊: 1.体重增加(主要是脂肪)， 食欲增加，饥饿感 2. 高胰岛素血症 3. 低血糖 4 .水钠潴留 5. 皮肤过敏、胰岛素抗性 6. 心血管病变危险增加？ 2型糖尿病胰岛素治疗的利弊 利: 1. 减少肝葡萄糖的输出量，减轻肝糖 元异生及肝糖元分解 2. 降低空腹及餐后高血糖 3. 改善葡萄糖的氧化及贮藏 4 .改善进餐后或葡萄搪刺刺后胰岛素 的分泌 5. 改善外周组织胰岛素的敏感性 6. 改善脂代谢及减轻蛋白质及脂蛋白的非酶搪化

联合应用药物 升高血糖的药物：糖皮质激素、ACTH、胰升血糖素、雌激素、口服避孕药、甲状腺素、肾上腺素、噻嗪类利尿剂、苯妥英纳 协同降血糖：口服降糖药、同化类固醇、雄激素、单胺氧化酶抑制剂、非甾体消炎痛药 游离胰岛素增加：抗凝药、水杨酸盐、磺胺类、抗肿瘤药(与胰岛素竞争和球蛋白结合) 降低血糖：(ACEI、溴隐停、氯贝特、酮康唑、锂、甲苯咪唑、茶碱、大量酒精、奥曲肽)几点经验 几点该记住的 1 胰岛素敏感：1U=2~4g葡萄糖或代谢10g葡萄糖。 2 发热病人体温每升高1度，追加20%胰岛素。 3 胰岛素半衰期：内源5~10min，外源20min。 停止静滴后2小时降糖作用消失。 4 血糖大于16.7mmol/L降低任何抗生素的作用效果。 5 1mmol/L=18mg/dL 6 严格控制饮食一个月后，FBG>7和PBG>10 开始药物治疗。 7 尿糖三段测定 。“ ”=4单位胰岛素。 8 FBG>7mmol/L,BG1mmol/L=1.4U PBG>10mmol/L,BG2mmol/L=1U 9.血糖测定:血清,血浆,全血 10 “三短一中”早上空腹高血糖的应对100000000111-4 (睡前10点和夜间3点血糖测定) 11 预混胰岛素应用和午餐后高血糖 12 个体化用药, 按照原则办事, 不犯教条主义. 哪些病人临床上考虑撤停胰岛素： 1、一般状况好，未合并糖尿病严重并发症； 2、每日胰岛素总量＜24u，血糖控制达标； 3、评价B细胞功能尚好，通过C肽或有的是水平判定（包括空腹及餐后） 4、B细胞抗体阴性，排除LADA及1型糖尿病 撤停方法参考： 先撤12u-----由口服药物替代，此时仍保留12u胰岛素 三天后再撤12u胰岛素------据血糖情况加用不同种类的口服降糖药 临床经验： 降糖作用比较-------4-6u胰岛素≈1片口服降糖药物 有关糖尿病病人胰岛素使用的一些经验问题： 1、对初始使用胰岛素的病人胰岛素剂量估计 全天总剂量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l）× 2 假如保守一些可以≈ （空腹血糖mmol/l × 2）× 2/3 2、睡前中效胰岛素的剂量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l） 一般剂量都≥8u， 3、住院期间尽量避免出现低血糖事件， 首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命则是以分钟计算； 其次低血糖会给病人带来心理负担，认为在医院医生的帮助下都会发生低血糖，在家里没有医生帮助的情况下可能更会发生低血糖，因此对严格血糖控制存在一定心理障碍，对今后的血糖控制不利。 4、对于新入院的患者主诉的胰岛素剂量，假如没有书面的材料，给予该剂量时一定要注重预防低血糖事件； 5、予混胰岛素使用前一定要混匀 6、自己配短效与长效胰岛素时，抽法是先短后长（这个估计已经很少有人采用了，感谢科技进步给人们带来的方便吧） 7、胰岛素降糖作用观察（经验）：大概是1u胰岛素使血糖下降1mmol/l上下，当然还要具体问题具体分析。 糖尿病疼痛的鉴别： 1、神经性：双侧对称，日轻夜重，呈针刺样或电击样，下肢皮温正常； 2、血管性：非对称性，皮温减低，足背动脉搏动减弱，血管造影阳性； 3、骨质疏松：腰背部疼痛多见，日轻夜重，不易发生溃疡； 4、混合性：具备上述多个特点。

哪些病人可以考虑将胰岛素强化治疗四次法改为两次注射法： 1 胰岛素每日用量最好在30u以下，可适当放宽至每日40u 2 改为两次注射法后胰岛素日总剂量从原剂量的2/3开始用。 3 据四次法胰岛素的分配情况决定用30R或50R胰岛素。 4 调整治疗方案二到三天后测一日的三餐前后及睡前血糖，据血糖情况适当调整胰岛素剂量或加服口服降糖药，或将饮食习惯做适当调整如睡前加餐直至血糖平稳。 胰岛素泵治疗的适应症： 1 采用胰岛素多次注射而血糖控制不好者； 2 血糖波动大，常有高血糖和低血糖发作，难以用胰岛素多次皮下注射使血糖平稳的脆性糖尿病； 3 黎明现象明显者； 4 经常发生低血糖而又无感知者； 5 生活极不规律者； 6追求高质量生活，想要血糖得到很好控制又不愿意严格控制饮食者； 7 妊娠期的糖尿病患者及欲怀孕的糖尿病妇女； 8 合并其它重得疾病如心肌梗死 重的创伤血糖持续升高者可短期用胰岛素泵治疗； 9 初发的1 2型糖尿病患者短期用胰岛素治疗有利于保存更多残余胰岛细胞，有利于胰岛的自身修复与再生； 10 已发生糖尿病并发症者非凡是痛性神经病变者。

胰岛素注射规则 注射技术：皮下组织而不是肌肉 短效胰岛素选择腹部，长效胰岛素选择大腿，预混选择腹部较好。 选择：正确的针头长度和方法 选择8mm长的针头。 如何操作：用两指捏起皮褶 在皮褶中心与皮褶成45度角注射 注射胰岛素 退出一半针头 数到5秒 将针头完全退出 松开皮褶 若单次注射剂量大于40u,分两次注射 在同一部位注射最好间隔1月以上。

糖尿病性低血糖症是可以避免发生的。要害在于如何采取防范措施，以有利于糖尿病病情的稳定。主要防范措施如下： （1）合理使用胰岛素和口服降糖药，根据病情变化及时调整药物剂量，尤其是并发肾病、肝病、心脏病、肾功能不全者。 （2）善于觉察不自觉低血糖反应，患者于发作前如能少量加餐，常可有效地预防。 （3）体力活动增加时应及时加餐或酌情减少胰岛素用量。 （4）随时携带病历卡片（注明患者的姓名、地址、病名、用药），以备发生低血糖时供急救参考。 （5）患者外出时，随身携带一些食品（如糖果、饼干等），以备急用。 （6）有些患者病情不稳定，常发生夜间低血糖。因此，要非凡注重在晚上睡前加一次餐。若尿糖为阴性，应加主食50克；（ ）时，加33克；（ ）时，加25克。这样的加餐方法，既可防止餐后引起的高血糖，又可预防低血糖的发生。 （7）教育患者及其家属，使他们了解并把握低血糖的一些基本知识，做到定期复查血糖、尿糖。一旦出现低血糖的先兆，及时进食和饮糖水

HbA1c作为反映血糖控制指标(3月内,其值70%在第三个月,其余分配在前两个月),它是内分泌科医生最关注的指标,而按不同权威学会的不同,理想指标也定在6.5%或7%,建议每3月复查一次

空腹血糖高的原因：（1）夜间胰岛素用量不足。（2）、 黎明现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明前一段短时间内出现高血糖，机制可能是皮质醇、生长激素、儿茶酚胺等对抗胰岛素的激素分泌增多所致。（3）、Somogyi现象：亚诶安曾有低血糖，因在睡眠中未发现，而发生低血糖厚的反应性高血糖。临床上，一般监测夜间2：00及4：00血糖，鉴别患者空腹血糖高的原因。如是（1）和（2），可适当的将患者晚餐前胰岛素加量，或者睡前给予中效胰岛素皮下注射或二甲双胍口服。如是（3），则将晚餐前胰岛素的剂量相应的减少或者患者睡前少吃点食物。

低血糖的原因： 1.糖尿病人用降糖药过量。 2.功能性的：以女性多见，以餐后3-4小时明显，血糖不会太低。多以交感神经兴奋为主，昏迷少见。 3.自身免疫性低血糖： A.胰岛素自身免疫综合症，多有遗传性的自身免疫缺陷。特点：低血糖发生在空腹及餐后，胰岛素、C肽显著增高，可产生胰岛素抗体。 见于甲亢病人使用他巴唑后 ，因为他巴唑与胰岛素可以结合，导致胰岛素构型变化，胰岛素抗原改变，产生胰岛素抗体。也可见于使用青霉胺后或多发性骨髓瘤、淋巴瘤病人。餐后马上高血糖，餐后3-4小时低血糖。 B.胰岛素受体抗体：见于胰岛素反抗性糖尿病伴黑棘皮病。病人以胰岛素反抗性为主，但在某些情况下也可表现为低血糖。胰岛素分泌高峰可达到一万以上。 4.肝脏原因引起低血糖：肝癌、肝硬化。肝炎（大片肝坏死）、小儿糖原沉着症。 5.胃大部切除术后。 6.2型糖尿病早期：空腹低血糖及餐后早期高血糖，下餐前低血糖。 7.急性饮酒过度：酒精刺激胰岛素分泌，3-4小时后低血糖。酒精刺激肝脏丙酮酸，糖异生受影响，发生低血糖。 8.胰岛素拮抗激素相对减少如垂体功能减退 9.胰腺外肿瘤：肿瘤细胞分泌IGF，IGF可有胰岛素样生理作用，产生低血糖。