天津市基本医疗保险

新增医药机构签署协议申请书

申请单位 ___________________________

申请时间 ___________________________

（2016年版）

天津市社会保险基金管理中心：

本单位通过自我评价后，符合《市人力社保局关于做好

天津市基本医疗保险医药机构新增定点评估工作的通知》

（津人社局发[2016]21号）规定标准，经我方法定代表人同意和授权，自愿申请签署2016年度医保服务协议，配合完成实地勘察、评估、信息系统建设等工作。

本单位郑重承诺：

（一）遵循公开、公平、公正和诚实信用的原则参加天

津市基本医疗保险新增医药机构申请签署协议工作；

（二）所提

供的一切材料都是真实、有效、合法的；不

弄虚作假。捏造、伪造、篡改引用资料或其他证件文件等；

（三）不损害国家利益、社会公共利益或者患者的合法权益；

（四）不向经办人和评估专家

行贿；

（五）不出卖资质，转让机构；

（六）不扰乱申请秩序。

本机构若有违反本承诺内容的行为，愿意承担法律责

任，愿意接受相关行政主管部门作出的处罚，愿意接受取消两年申请签署协议资格。

附：新增定点医药机构申报表

新增定点医药机构申报表

法定代表人签名（章）: 申请单位（章）：申请日期：

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