成年人多因心力衰竭就诊 临床表现气促、心功能不全、各种心律失常、心脏扩大； 至今最大系列的报道中，44个月有48% 的病人死亡或心脏移植
诊断与治疗 临床表现与治疗类似DCM UCG可与DCM鉴别
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左上图为34岁LVNC病人的舒张末期胸骨旁短轴切面，LV扩 大( LVED为预计值的118% )，侧后壁粗大肌小梁
继发性心肌病：缺血性 / 扩张性 / 酒精性 / 围产期 / Chage……
ACC / ESC：HCM专家共识文件（2003） AHA：心肌病当代定义与分类（2006）
- 建议分为遗传性、混合性、继发性心肌病 中华医学会心血管病分会：心肌病的诊断与治疗建议（2007）
- 分型基本同WHO
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解剖结构与功能障碍的分类
Fabry disease
二、病因病理学研究的进展
原发性心肌病的遗传学研究
- 致病基因的筛查与定位 - 致病基因的作用机制 - 致病基因的调控与基因治疗
继发性心肌病的感染/免疫学研究
- 病毒的分子检测 - 免疫介导的心肌损伤 - 抗体标志物的检测
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DCM的病因学研究
以心室扩大和收缩功能障碍为特征 心力衰竭的第三位发病原因
左下图为其12岁侄女，可见广泛网状肌小梁，以及与LV腔相 连通的隐窝
UCG：左心室扩大，受累 心室壁分两层：心外膜层 薄而致密，呈均匀低回声； 心内膜层厚而不致密、肌 小梁粗大、小梁间有与左 室沟通的充满血液的深陷 隐窝，呈网络化强回声。 主要累及心尖部、心室侧 壁和下壁
右上图为36岁初诊为心尖 HCM，后确诊LVNC病人的舒张末 期四腔切面，心尖可见增粗的肌小梁和隐窝
常染色体隐性遗传：占16％
-- 预后不良
性连锁遗传：占10％ -- 多伴骨骼肌病变；致病基因为定位 Xp21的肌营养不良蛋白基因
(dystrophin)、Xq28 tafazzin基因
其他： -- β 肌球蛋白重链基因(beta myosin heavy chain , MYH7 ), 心脏肌钙
蛋白基因 (cTNT2 ), phospholamban (PLN gene), 以及cardio-specific exon of metavinculin (VCL gene)也被认为是家族性DCM的致病基因
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左室心肌致密化不全
left ventricular non-compaction ( LVNC )
在正常胚胎发育的第32天，原始心室心尖区开始生发 心内肌小梁，经过重吸收和重构过程，于第72天完成 致密化过程。如这一过程失败，则引起LVNC 儿童病例多呈家族性：
与 Xq 28染色体上的G4.5基因突变有关、 也有报道指与RKPB12、11p15、LMNA突变有关
心室扩大 收缩 功能障碍
心腔正常或缩小 心室壁肥厚 舒张 功能障碍
扩张型心肌病 (DCM) LV心肌致密化不全 (LVNC) 致心律失常右室心肌病 (ABVC)
缺血性心肌病 (ICM) 围产期心肌病 (PPCM )
酒精性心肌病
心力衰竭
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肥厚型心肌病 (HCM) 限制性心肌病 (RCM)
心肌淀粉样变
致心律失常性右室心肌病
arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC)
1977年Fontaine等首先描述 右室壁为脂肪和纤维组织代替，导 致右室的结构和功能不全， 患病率0.02~0.1%，男:女= 2.7 : 1 平均发病年龄约 40±14岁 临床表现 -- 症状：心悸( 64% )，眩晕( 30% )， 晕厥（2%） -- ECG胸前导联T倒，QRS≥110 ms， 室速； -- UCG检查右室扩大，与DCM以左 室扩大为主不同 治疗 -- 疗效不佳，射频消融、药物和/或 ICD 治疗，复发率高
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ARVC 的病因
30%~50%为家族性发病
2006年英国P.Syrris报道86例患者，携 带异常基因者中66%有猝死的家族史
已鉴定的突变基因包括
雷诺丁受体基因( Ryanding receptor2, RYR-2), desmoplakin ( ARVC8 ), 盘状球蛋白 ( plakorlobin, Naxos ), plakophilin ( ARVC9 )，β型 转化生长因子( TGF β-3, ARVC1 )等
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DCM 的遗传研究临床价值
国内外多个大规模家族性和对比性研究表明： 家族性病例与散发病例相比，发病年龄、确诊年龄、 以及进展到死亡或心脏移植时的年龄都较轻， 5年生存率也低 基因诊断可早期发现尚无临床症状的家族性病例，
及早治疗( 安装起搏器 )， 以降低或延缓死亡， 具有预测价值
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心肌病诊断治疗10年进展
广州市第一人民医院 李广镰
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一、定义与分型
定义：“伴心功能不全的心肌疾病” –WHO（1995） 分型( WHO 1995）
原发性心肌病： 扩张型心肌病 ( DCM ) 肥厚型心肌病 ( HCM ) 限制型心肌病 ( RCM ) 致心律失常型右室心肌病 ( ARVC ) 未定型心肌病 ( LVNC，心尖气球综合症 )
- 美国：患病率 3.6 / 万 - 中国阜外医院调查全国9个地区8080例：患病率 1.9 / 万 主要死因为心衰和心律失常，5年病死率15%~50% 既有遗传因素又有非遗传因素引起的混合性心肌病
获得性(非遗传性 )DCM
免疫和病毒感染( 柯萨奇B)是的最常见原因 免疫介导的心肌损害是重要病因及发病机理；抗心肌抗体如抗 腺嘌呤核苷易位酶( ANT )抗体、抗β1受体抗体、抗肌球蛋白重 链( MHC)抗体、和抗胆碱-2( M2)受体抗体等都被公认为是 DCM的免疫标志物
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DCM的遗传学研究
家族性( 遗传性)DCM
20%~35%的病例呈家族性发病或有基因突变 已发现26个染色体位、22个致病基因与DCM有关
常染色体显性遗传：占56％。主要与3个致病基因有关： --不伴传导障碍的患者与心肌肌动蛋白基因( cardiac actin,
15q14 ) 、肌联蛋白基因(desmin, 2q31)有关； -- 伴传导障碍的多由核纤层A / C基因(lamin A/C)突变所致。