息表
学校名称: 编号 项目名称 单位 基础数据 编号 项目名称 单位 基础数据
学生个人基础信息 1 2 3 4 5 6 7 姓名★ 性别★ 出生日期★ 出生地★ 籍贯★ 民族★ 国籍/地区★ 王小明 男 按户口本填写 按户口本填写 按户口本填写 按户口本填写 中国 学生个人辅助信息 14 15 16 姓名拼音 曾用名 身份证件有效期 17 18 19 学生学籍基本信息 20 21 22 23 学籍辅号★ 班内学号★ 年级★ 班级★ 老师填写 老师填写 一年 x班 24 25 26 27 学生个人联系信息 28 29 30 31 现住址★ 通信地址★ 家庭地址★ 联系电话★ 按实际住址 按实际住址 按实际住址 xxxxx 学生个人扩展信息 35 36 37 38 39 40 是否独生子女★ 是否受过学前教育★ 是否留守儿童★ 是否进城务工人员随迁子女★ 是否孤儿★ 是否烈士或优抚子女★ 是或否 是或否 是必须有证 是必须有证 学生上下学交通方式 46 47 上下学距离 上下学交通方式 学生家庭成员或监护人信息一 49 50 51 52 53 54 家庭成员或监护人姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★ 填写父亲 父子（女） 55 56 57 58 59 60 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号 职务 是 居民身份证 xxxxx 按户口本填写 公里 48 是否需要乘坐校车 是或否 是或否 41 42 43 44 45 随班就读★ 残疾人类型★ 是否由政府购买学位 是否需要申请资助★ 是否享受一补★ 否 否 是 无 32 33 34 邮政编码★ 电子信箱 主页地址 xxxxxxx 入学年月★ 入学方式★ 就读方式★ 学生来源★ 年/月 2018年9月 就近入学 走读 正常入学 户口所在地★ 户口性质★ 特长 按户口本填写 按户口本填写 8 9 10 11 12 13 身份证件类型★ 身份证件号★ 港澳台侨外★ 政治面貌★ 健康状况★ 照片★ 居民身份证 xxxxxxx 否 群众 健康
学生签名：
家长签名：
班主任签名：
教务处主任签名：
埴表日期：
审核日期：
学生家庭成员或监护人信息二 61 62 63 64 65 66 家庭成员或监护人姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★ 填写母亲 母子（女） 67 68 69 70 71 72 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号 职务 是 居民身份证 xxxxxxx 按户口本填写