老中医医案记录整理医案记录姓名: 胡某性别: 女年龄:79 岁民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况: 已婚初诊时间:2015.4.5主诉: 间断性恶寒汗出多年, 再发半月余。
现病史:每稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出,常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效,反复发作,缠绵难愈。
半月前因受凉再次出现上述症状,经输青霉素、清开灵注射液等无效。
现症: 恶寒, 低热,夜间汗出, 乏力。
舌边尖红, 舌苔厚腻微黄, 脉弦紧。
既往史（药敏史）:40 年前曾患疟疾辅助检查:体温37.5 ℃。
血常规:WBC 5.2×109/L,N0.65,L0.35 。
辨证分析: 风寒袭表证中医诊断:感冒（太阳少阳合病）西医诊断: 病毒性感冒治法: 和解少阳, 解表温里。
方药: 柴胡桂枝干姜汤加味。
柴胡15g,黄芩12g,桂枝10g,白芍15g,干姜10g,煅牡蛎30g,花粉15g,常山15g,茵陈20g,金银花20g,连翘20g,甘草10g。
3剂,水煎服复诊:目前精神尚可,服药平和,畏寒减轻,汗出减少,仍感乏力。
舌尖红,苔厚腻微黄,脉弦细。
以上方加黄芪30g,白术10g。
3剂, 水煎服。
心得体会:脾肺气虚,稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出,低热,常服一般治感冒药物反复发作,缠绵难愈, 伴乏力明显。
既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品,致使太阳之邪内陷,少阳枢机不利,又有内陷太阴之势。
《伤寒论》原文提出:“伤寒五六日, 已发汗,而复下之, 胸胁满, 微结, 小便不利, 渴而不呕, 但头汗出, 往来寒热, 心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。
”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。
《伤寒论》中认为少阳为半表半里, 是表里传变的枢机, 不仅是表证传里的枢机, 也是三阳病传入三阴的枢机。
签名:年月日指导老师点评:签名:年月日医案记录姓名: 郭某性别: 女年龄:51 岁民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况: 已婚初诊时间:2015.5.15主诉:咳嗽10余年,伴大便稀现病史:患者干咳,每至冬天发病,至春而愈。
近半年加重,入秋即咳。
到某西医医院就诊,西医诊断为“慢性支气管炎” ,给予西药治疗,效果欠佳,故求治于中医。
现症:干咳无痰, 咽痒,大便稀,纳可,小便可。
舌质红, 苔白,脉弦既往史（药敏史）: 既往有慢性阑尾炎病史。
辅助检查:-辨证分析: 气阴两虚证中医辨证:咳嗽（气阴两虚）西医诊断: 慢性支气管炎治法: 益气养阴, 宣肺止咳。
方药:党参30g,麦冬10g,五味子12g,干姜15g,细辛4g,柴胡15g,黄芩10g, 炙麻黄6g,附子6g,桂枝15g,白芍15g,炙甘草10g。
15剂,水煎服。
复诊:咳嗽明显改善,现遇冷咽痒,咳嗽无痰,纳可,二便调。
舌淡,苔白,脉弦。
以上方加桔梗12g、半夏12g。
15剂, 水煎服。
心得体会:内伤“咳嗽”一证,多因感冒迁延日久,脾肺气虚,肝阴血虚,致使土不生金,木火刑金, 肺失宣降,肺气上逆而作。
本案辨治应该注意以下三点:一是患者患病日久,气阴耗伤。
二是遇冷而发咽痒, 为风邪犯肺之象。
三是大便稀, 为脾肾阳虚,清阳下陷之证; 舌质红,脉弦, 为木郁化热所致。
故在益气养阴的基础上, 加入疏风（肝）宣肺、温补脾阳之品。
签名:年月日指导老师点评:签名:年月日医案记录姓名: 梁某性别: 男年龄: 47 岁民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况: 已婚初诊时间:2015.5.20主诉:气喘10年余,加重2年。
现病史: 患者于10年前出现咳嗽、气喘症状,晨起吸烟后症状加重,伴咳嗽、吐白痰,未予治疗。
近2年症状日渐加重,遂来诊。
现症:阵发性咳嗽、气喘,吐白痰, 鼻塞,活动后气喘加剧,心慌、胸闷,饮食尚可,便溏,一日3~4次。
舌质暗,舌苔黄腻, 脉细数。
既往史（药敏史）: 对橡胶、冷空气过敏辅助检查: 心电图提示: ①窦性心动过速: 心率103 次/ 分; ②侧壁及下壁缺血,T 波改变。
胸片提示:支气管炎性改变（肺纹理增粗,模糊,肺中下野点状阴影）。
辨证分析: 外寒内饮证中医辨证: 咳嗽西医诊断: 慢性支气管炎治法: 外散风寒, 内温化饮方药: 小青龙汤合生脉散加味炙麻黄6g,桂枝15g,炙甘草10g,干姜12g,细辛3g,五味子10g,白芍15g,党参30g,麦冬10g,陈皮20g,杏仁10g,附子6g,茯苓30g,厚朴20g,白芥子12g,苏子15g,莱菔子15g,柴胡15g,黄芩12g,生姜30g。
6剂,水煎服。
复诊:咳喘明显减轻,活动后仍有气喘,大便稀薄,1 日2~3次。
舌质红,舌苔腻, 脉细数。
上方炙麻黄9g、干姜18g、附子9g、黄芩10g, 加入白僵蚕15g、白术10g。
6剂, 水煎服。
心得体会本案为气阴两虚之咳嗽、喘证。
患者先天不足,肺脾气虚,脾阳不足,脾失健运, 痰浊内生,肺气失宣, 气津失布, 痰浊更盛, 上阻肺气, 肃降失常, 发为喘促。
久咳肺虚, 久病及肾,肾不纳气, 则喘促亦甚。
肺卫气虚, 无力御邪,遇冷风及烟雾刺激则咳嗽、气喘、鼻塞;气阴两虚,心失血养,则活动后气喘加重、心慌、胸闷;脾虚湿盛,则大便溏薄。
治疗上以宣肺散邪,温补脾肾, 止咳平喘。
签名年月日指导老师点评:签名:年月日医案记录姓名: 赵某性别: 女年龄: 43 岁民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况: 已婚初诊时间:2015.6.14主诉:哮喘10年余,加重1个月。
现病史:哮喘10年余,每遇感冒发作,1 个月前因受凉后致发热、哮喘,经西药治疗无效,遂来诊。
现症:发热,体温36.8 ℃,哮喘（遇刺激性气体）, 鼻塞,流泪,打喷嚏（早晨）, 口干欲饮, 目赤肿痛, 恶心。
舌质暗红, 苔黄腻,脉细数。
既往史（药敏史）:-辅助检查:-辨证分析: 肺脾两虚证中医辨证:哮病（脾肺气虚）肺失宣降,肝经郁热。
西医诊断: 支气管哮喘。
治法: 温补脾肺, 疏肝清热。
方药:桂枝15g,白芍15g,炙甘草6g,杏仁10g,苏叶15g,葛根30g,青蒿20g, 鳖甲15g,生地黄20g,牡丹皮15g,知母15g,黄芩15g,川芎20g,当归15g,柴胡15g, 党参20g,麦冬10g,五味子15g,干姜20g,茯苓30g,细辛3g,炙麻黄6g,附子3g, 青葙子30g,生姜30g。
3剂, 水煎服复诊:服上方发热退,头昏、流涕、打喷嚏明显改善,目赤肿痛有所减轻。
现仍哮喘（每遇刺激气体发作）, 平素受凉感冒发作, 微鼻塞流涕。
舌质红, 苔黄厚腻, 脉缓细数。
患者发热止,故去青蒿、鳖甲、知母、当归、川芎。
仍目赤肿痛, 故加入茺蔚子30g、决明子30g。
仍哮喘, 加入厚朴15g、苏子15g, 化湿消痰、理气平喘。
4 剂, 水煎服。
心得体会“哮喘”一证, 多因外邪入侵、饮食不当等原因造成痰阻气道, 肺失宣降所致。
本案辨证注意三点: 一是患者因外感风寒致肺气失宣, 鼻塞,流清涕; 二是寒邪阻滞经络,营卫受伤, 郁而化热,故发热、目赤、咽痛,木郁克土则胃气上逆而恶心; 三是伏痰遇感引触,邪气触动停积之痰,痰随气升,气因痰阻,痰气壅塞于气道,气道狭窄挛急,通畅不利,肺气宣降失常,痰气相互搏而致痰鸣有声。
签名年月日指导老师点评:签名:年月日医案记录姓名: 范某性别: 女年龄: 39 岁民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况: 已婚初诊时间:2015.6.14主诉: 胃脘部嘈杂疼痛3年, 加重1个月现病史: 胃脘部嘈杂不适、闷胀疼痛,烧心, 心烦, 口干,口苦,头晕,大便基本正常,嗳气频频,纳差,大便正常。
病人性情急躁,上腹部无压痛。
舌红,苔白厚腻、中间微黄, 脉弦。
既往史（药敏史）: 胃镜提示: 胆汁反流性胃炎。
辅助检查:-辨证分析: 胆胃不和证中医辨证:胃脘痛（胆胃不和）。
西医诊断: 胆汁反流性胃炎。
治法: 清胆和胃。
方药:桂柴胡20g,黄芩15g,半夏15g,黄连12g,吴茱萸3g,白芍20g,连翘20g, 茵陈20g,乌贼骨20g,焦三仙各20g。
3剂,水煎服。
医嘱:忌食生冷及辛辣食物,调复诊: 病人服药3剂,自觉胃脘嘈杂不适减轻,纳食增加, 嗳气减少,余症同前。
舌红, 苔白腻,脉弦。
处方对症, 上方加枳实10g以加强疏肝理气之效。
6剂,水煎服。
心得体会本病案因患者情志不舒,肝气郁结, 木郁化热,横克中土, 导致脾胃升降纳运失常,而出现一系列脾胃失和的症状, 故本病案症状在脾胃,实因肝胆木郁横乘中土而为,治当清疏肝胆, 和胃降逆。
故用小柴胡为少阳经之主方, 实为肝胆与脾胃同治,具有清疏肝胆, 健脾和; 另配左金丸为《丹溪心法》治疗肝火犯胃证的代表方, 黄连、吴茱萸相配,一则清泻肝火,二则降逆止呕。
诸药合用,可使肝胆疏利,脾胃调和则诸症自除。
早期以嘈杂湿热征象为主,故用乌贼骨收敛制酸,待嘈杂好转,去乌贼骨,加党参使邪去后脾胃得复, 寓补于清疏之中, 使补虚而不腻滞。
签名年月日指导老师点评:签名:年月日医案记录姓名: 张某性别: 男年龄: 45 岁民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况: 已婚初诊时间:2015.7.17主诉: 胃胀不舒3个月。
现病史:自觉胃胀不舒,胃镜诊为“胃部幽门水肿”。
服奥美拉唑、阿莫西林及其他中药, 多方求医无效遂来诊。
现症: 胃胀,大便可,小便黄,右侧胁肋部闷痛,饥饿时伴耳胀,耳鸣,耳干。
舌淡,苔白,脉弦。
既往史（药敏史）:辅助检查:-辨证分析: 寒热互结中医辨证: 胃痞西医诊断: 胃部幽门水肿治法: 清疏肝胆, 温补三阴。
方药:柴胡20g,黄芩12g,牡丹皮15g,栀子20g,桂枝20g,赤芍20g,白芍40g, 炙甘草20g,茯苓20g,鳖甲15g,泽泻20g,白术10g,附子10g,丹参20g,檀香10g,砂仁10g, 党参15g, 干姜15g, 桃仁10g, 蒲黄15g, 五灵脂15g, 炙麻黄10g, 细辛5g,生姜30g。
6剂, 水煎服。
复诊:胃胀、耳胀减轻,大便稀,每日2次,小便黄,眼睛时感模糊。
舌质淡,苔白,脉弦滑。
上方去砂仁、檀香,加茵陈30g。
6剂,水煎服心得体会本案辨治应该注意两点:一是患者胃胀及右胁部闷痛,为肝胆郁热,横逆犯胃, 胃纳脾化失职,故脘胀痞满,肝木横克脾土;二是患者伴耳胀,耳鸣,眼干,为肝火上炎所致, 暗耗肝血继而出肝经阴虚而耳鸣、眼干。
方选清胆和胃汤加减。
方中柴胡、桂枝、鳖甲、白芍、黄芩入肝胆疏木达郁; 茯苓、甘草健脾脾培土,渗湿化痰签名年月日指导老师点评:签名:年月日医案记录姓名: 孔某性别: 男年龄:40 岁民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况: 已婚主诉:呕吐2个月。