接受医务人员的健康指导。
服务内容
➢ 评估
询问病史
一般体格检查
➢ 分类
确定病情程度并给与不同处理
➢ 处理
药物治疗
健康教育
告知
入户建档
主动与社区联系，争取支持——宣传 动员——入户体检并建立健康档案— 签订家庭医生合同----血压、血糖筛 查
血压、血糖筛查场景
慢病小组活动场景
慢病小组活动照
•
>1.1
>1.3 <1.7
LDL-C(mmol/L) 未合并冠心病
合并冠心病
返回
<2.6 <2.07
社区2型糖尿病管理流程及说明
根据: 《国家基本公共卫生服务规范》
（2011版） 《国家基本公共卫生服务技术规范》
（2013年2月第一版）
服务对象和内容 服务对象：
辖区内35岁以上及确诊为2型糖尿病患者
• 参加座谈： 21人；
• 总结：
• 参加人员表示小组活动非常接近生活，很有必要存在，符合发展要求，均愿意参加。 经讨论决定每单月9日为小组活动时间。活动会上大家发言踊跃，畅谈自已生活中的体 会，如怎样用药、如何锻炼、如何保持平和心态等方面。座谈会举办
•
成功。
• 活动照片：
•
附后
•
• • •
社区2型糖尿病随访流程图
东街
社区卫生服务中心(站)
• 卫生主题宣传活动记录
•
2012年2 月15 日
• 宣传活动主题:慢病控制----健康生活方式
• 活动时间：2012年2月15日
• 活动地点：健教咨询室
• 宣传对象：红星社区病员及家属
• 参加的医务人员：何曼萍、 陈玉波、邓清英
• 活动情况：
• 慢病活动小组：定期开展活动，讲解相关常识如糖尿病日、正常血糖、血压值，血糖 、血压控制到多少为宜？有糖尿病日常生活中应注意的细节，如盐、油、等应吃多少 ？怎样控制饮食等开展讨论交流，并发放相关资料：120份;
评估（2）
➢询问
– – –
– –
基本信息 病历号，姓名，就诊日期等 询问是否确诊糖尿病 症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿 、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态
社区糖尿病病例管理流程图说明
➢ 病例范围
2型糖尿病
➢
目的
早发现
规范治疗
减少并发症
评估
危险情况和体征检查
➢ 看:有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在 紧急处理后立即转诊。
➢ 问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？
评估（3）
➢检查 –
–
一般情况
体重、身高、BMI、血压、足背动脉搏动、视力、 眼底
相关检查
血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）、血常规、尿常规 、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、总 胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂 、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、心电图、超声／X线检 查等
建立健康档案，填写记录表
社区2型糖尿病患者健康管理 流程、方法及案例分析
目录
➢ 糖尿病的流行病学和控制现状 ➢ 社区2型糖尿病管理目的 ➢ 2型糖尿病管理流程及说明 ➢ 双向转诊及案例分析 Ø 社区2型糖尿病健康管理服务要求 Ø 社区2型糖尿病健康管理考核指标
糖尿病流行病学与现状控制
在全球糖尿病迅速流行
人数
患者数 （百万）
350
300
250
200 150
150
100
50 0
30 1985
2000
年份
333 2035
我国糖尿病流行现状
糖尿病患病人群巨大 • 按国际糖尿病联盟的估算:
我国每年将有新发糖尿病患者125万人 每天有新发糖尿病患者3400人 每小时有新发糖尿病患者143人
中国糖尿病患病率—随年龄增长而增高
不同年龄阶段的患病率
2.51% 1994
7.40%
9.70%
3.10%
1996
2000-2001*
2007-2008
糖尿病控制现状
高
患 病 率
低
低
知
治
晓
疗
率
率
返回
低 控 制 率
8
社区2型糖尿病规范化管理目的
管理目的
➢ 普通人群的筛查
– 在普通人群中筛查出2型糖尿病患者; – 对高危人群进行健康干预 – 健康教育； – 生活方式指导； – 相关指标监测；
➢ 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊 。
评估（1）
➢ 检查血糖:空腹或随机血糖
– 空腹血糖>16.7mmol/L（随机血糖＞20mmol/L） 怀疑酮 症酸中毒
– 空腹血糖（随机血糖）<2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧 急处理后立即转诊
– 如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<随 机血糖<20mmol/L），继续以下步骤
➢ 对确诊的2型糖尿病病例进行管理
– 发现危险； – 发现并发症； – 按规定随访；
2型糖尿病血糖、血脂、血压、体重控制目标
检测指标 血糖(mmol/L)
空腹 非空腹
HbA1C(%) 血压(mmHg) BMI(kg/m2) HDL-C(mmol/L)
男性 女性
甘油三酯TG
目标值
3.7~7.2 ≤10.0 <7.0 <130/80 <24
➢个人一般情况表
建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）
➢年检表
按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检，每 年进行一次
➢随访表
每次随访时均应填写
CHAC, PUMC HOSPITAL
分类
➢根据血糖情况，将居民分为两大类: –血糖较理想：空腹血糖<7mmol/L
25.00% 20.00%
20.40%
15.00% 10.20% 20-39岁
40-59岁
>60岁
中国糖尿病患病率—逐年攀升
11.0% 10.0%
9.0% 8.0% 7.0% 6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0%
1.00% 1980
服务内容： 筛查;随访评估；分类干预；健康体检
基本流程 ➢ 社区2型糖尿病患者健康管理初诊流程 ➢ 社区2型糖尿病患者健康管理随访流程
社区糖尿病病例管理初诊流程图
筛查
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生 室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并