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妇产科查房-肩难产的预防和处理

• 启动院内急救系统:团队作用、有条不 紊 • 援助人员:
– – – – – 新生儿复苏人员 麻醉人员 外科人员 产科医生 护士
切 E=Evaluate (判断是否需会阴切开)
• 会阴切开目的:为阴道操作增加必要空间 • 根据临床判断及初始操作效果决定:
– 会阴切开:肩难产是骨性嵌顿,不是软组织造成的 难产,但处理肩难产需要切开。预计有可能娩肩困 难时应先行会阴切开 – 双侧阴部神经阻滞、导尿 – 快速清除新生儿口鼻腔分泌物 – 不能强行外牵胎头
3.母婴受伤的危险—与分娩中的会 阴裂伤、婴儿产伤有关
预期目标:产妇及新生儿无产伤 护理措施 • 吸氧 • 屈大腿 • 耻骨联合上加压 • 新生儿因轻度窒息转儿科进一步治疗
• 三、相关知识学习 • 什么是肩难产?
肩难产的概念
*胎头娩出后,胎肩嵌顿 在耻骨联合处; *有学者认为:胎头到胎体娩出 时间间隔≥60秒 , 或需要用辅 助手法协助胎肩娩出时均视为肩 难产
• • • • • • • • 紧急处理:HELPERR口诀 H=Help(通知救援) E=Evaluate(判断是否需要会阴切开) L=Legs(曲大腿) P=Pressure(耻骨上加压) E=Enter(阴道内旋转) R=Remove(牵出后臂) R=Roll(转为四肢着地)
叫 H=Help(通知救援)
产科检查:
• 宫底:剑突下2指,胎位:LOA,胎心: 150次/分。先露部固定,阴道流出物: PH值﹤7.0,有不规律宫缩。 • 骨盆外测量:髂棘间径:28cm • 髂嵴间径:24cm,骶耻外径:19cm, • 坐骨结节间径:9cm,耻骨弓角度 ﹥80°。
产科检查
• 宫高测量:35cm,腹围:103cm, • 估计胎儿:35×103+200=3800g
重点内容掌握
• • • • 1.≥4000g的胎儿均需剖宫产? 2.肩难产的风险评估? 3.肩难产的处理方法? 4.如何避免新生儿损伤?
一、病历汇报:
产妇,孔凤云,女,29岁,于2010年9月8号7:50 由家属陪同不行入院。主诉:“孕足月,不规律腹 阵痛1小时”。待产妇来时面色红,精神佳,足月妊 娠腹,有不规律宫缩,阴道无流血及流水,胎动如 常。 待产妇平素月经规律,,末次月经:2009年12月7 日,停经40天化验尿HCG阳性,孕4月自感胎动持 续至今,孕50天出现发热1天,体温38.5摄氏度, 口服板蓝根冲剂三天后痊愈。孕晚期无头晕、眼 花及双下肢浮肿等症状,以:“孕2产0.孕39+1W,LOA 待产”收住我科。
病史
既往史:既往体健,否认”高血压、 心脏病、肾病”,否认肝炎、结 核、伤寒“等慢性传染病史,无 外伤史、无输血史。。 个人史:生于白银,中技文化,未 到疫区居住史,按计划预防接种。 药物与食物过敏史:对”青霉素” 过敏,无食物过敏史。 家族史:父母体健,姊妹2人均体健, 否认家族性遗传病史。
各项检查
• 肩难产的症状是什?
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ难产症状
1 胎头娩出后,呈现
“乌龟症”,“双 下巴”。 2 胎肩前肩嵌顿, 受阻于母体 的耻骨联合
背景资料
发生率
• 与新生儿体重有关: 2500g-4000g 0.3-1% 4000g-4500g 5%-7%
– – – – – 国外报道:0.15-0.6% 国内报道:0.15% 新生儿体重≥ 4000g:发生率3-12% 新生儿体重≥ 4500g:发生率8.4-14.6% 肩难产≥50%发生于正常体重儿
• 产道严重损伤:强调一期愈合成功率
• 新生儿产伤和缺氧:避免后遗症的发生
• 作好抢救纪录:病例是法律依据!
外科伤口愈合的分期?
• 一期愈合?
• 二期愈合?
• 三期愈合?
三、结合病例,问题讨论
• 1.本病例产前评估有哪些高危因素?
• 2.护理方面存在哪些不足或者缺陷?
• 3.发生肩难产后助产师是怎样处理的? • 4.新生儿娩出后有没有及早发现并发症?
屈 L=Legs(屈大腿)
– 将产妇的髋部屈曲,使大腿压向腹部。
• 效果:是肩难产的基础处理,配合耻骨上加压 和会阴切开,可减少40-50%以上的肩难产 • 原理:
– – – – – – 增加骨盆的前后径:拉直腰椎及 骶椎的突起,使骶胛变平 使胎儿脊柱则弯:使后肩越过骶 胛进入骶凹 使母体用力的方向与骨盆入口平 面垂直:
五、小结
• 肩难产是常见的产科急症:肩难产难以 预测,每次分娩都可能发生须提高警惕。 • 预防是关键:产前准确估计高危因素 • 急救成功的关键:接产者需冷静, HELPERR是有效的处理途径。记住口诀: 叫、切、屈、压、旋、后、趴 • 妥善处理并发症:避免遗留后遗症。
– 由肩难产导致的医疗纠纷很难处理
≥50%发生在
高危因素有哪些?
高危因素
• 骨盆问题:
– 狭窄(扁平骨盆、骨盆倾斜度过大或 耻骨弓过低) – 身材矮小
• 胎儿问题:
– 巨大儿 – 孕前或孕期体重增加过多 – 妊娠期糖尿病
*第一产程 延长或先 露下降停 滞 *第二产程 延长 *阴道手术 助产分娩
• 分娩问题:
产程进展情况
• 产妇于9.9号14:30出现规律宫缩,于18: 20肛查宫口开大3cm送入待产室。产程 进展快,于20:30肛查宫口开全,于20: 50胎头娩出,出现肩难产,经过处理后5 分钟胎肩娩出。
二、主要的护理诊断

相应的护理措施
----存在的问题
1.焦虑、紧张_与环境陌生、担心 母儿安全有关
出后臂R=Remove(牵出后肩)
• 理由:
– 将后臂牵出产道以缩短双肩径,使胎儿降入 骨盆凹馅内 – 同时使前肩内收从前方解脱嵌顿
• 方法:
– 找到后臂并使后臂位于胸前,以洗脸方式牵 出后肩,胎儿同时旋转解除嵌顿
• 注意:不能牵拉长骨,否则肱骨骨折
七 跪床R=Roll(转为四肢着床)
• 此法是处理肩难产最安全、快速、有效的操作 法 • 机理:
• 下列情况提示巨大儿:
– – – – – 宫高>35cm 宫高 + 腹围 >140cm BPD>95mm 既往有巨大儿分娩史或本次有糖尿病史等 临产后先露浮
• 衔接 • 下降
• 俯屈
• 内旋转(宫口近开全) • 仰伸(胎肩进入入口)
• 复位及外旋转
胎身娩出
肩难产发生时如何进行紧急处理?
四、肩难产的处理程序
一、化验检查: • 三大常规化验:正常值 • 凝血四项化验:正常值 • 感染性疾病化验:无异常
二、B超检查
• 胎儿左枕前位,双顶径:98cm,股骨长径: 74cm,羊水指数12cm,胎心153次/分, 于胎儿颈后皮肤可见“U”型压迹。 • 超声提示:单胎头位,(脐绕颈)
三、胎心监测
• 胎心基线:156次/分 • 细变异:2次 • 胎动: 2次以上/小时 • 加速:非周期加速 • 减速:无减速 CTG:评9分。 • 医生建议:继续观察
“压”耻上P=Pressure(耻骨上 加压)
• 原理:使前肩内收使之通过耻骨联合 • 方法: Rubin操作Ⅰ(由助手完成)
– 手掌必须放在母下腹侧方 (LOA-按左侧, ROA-按右侧) – 用“胸外心脏按压”方法按压,开 – 始可 – 持续用力,无效时改用冲击式加压 – 持续进行30-60秒无效时立即转入 – 下一步 – 接生者持续、轻轻向外牵引 – 同时配合McRoberts操作(曲大腿)
肩难产的预防和处理
白银市第一人民医院妇产科 吴婧
查房目的
1、识别艰难产的高危因素,预防肩难产发生 2、应用HELPERR口诀处理肩难产 3、正确处理肩难产并发症,预防后遗症发生 4、通过案例分析, 使护理人员了解护 理缺陷所承担的法 律责任
查房程序
一、病历汇报 二、相关知识学习 三、产前评估 四、讨论(现存的护理诊断、护理 措施、效果评价和此病例存在的护 理缺陷以及所承担的法律责任) 五、掌握肩难产的紧急处理方法. 六、总结
如何预防肩难产?
预防
• 不提倡选择性剖宫产 • 减少巨大儿的发生:
孕前、孕期控制体重; 血糖控制
• 产前正确估计体重:警惕肩难产 • 按分娩机转接产:胎头娩出后切忌急于协助进 行复位和外旋转,指导产妇继续屏气 • 肩难产紧急处理的培训:医务人员、产妇
胎儿体重估计方法
• 计算公式:
– 宫高×腹围+200g (已破膜+500g) – 宫高× 100 (测宫高很关键)
四、产前检查
• 一般情况:T 36.2 P 78次/分 R 18次/分 BP100/80mmHg 体重:95Kg,身高:168 待产妇发育佳、营养好,表情自然、皮肤 完整、红润。淋巴结无肿大。胸廓对称 。 心肺听诊无异常。脊柱生理性弯曲,足 月妊娠腹,会阴无水肿。四肢活动自如, 减反射正常。全身无水肿。
– 放射资料显示产妇俯卧位时:骨盆真结合可增加1厘 米,出口径增加2厘米
• 方法:
– 由仰卧变成俯卧:重力使胎肩移出,解脱嵌顿 – 先娩后肩再娩前肩,娩出胎儿
最后几着 (用于HELPERR失败后)
• • • • 断锁骨术 耻骨联合切开术 剖宫产术(已断脐者禁用) 剖宫经阴道助产术
发生母婴并发症的注意事项
“旋”肩E=Enter (阴道内旋转使前肩转到斜径上)
• 进行该操作前注意:
– 如胎肩已嵌入耻骨联合上,需适当上推胎肩先解除 肩嵌顿 – 同时配合McRoberts操作 – (曲大腿) – 手法一: Rubin操作Ⅱ – (压前肩法) – 用一只手作用于前肩的后部 – (肩胛骨),使前肩内收并 – 旋转到入口斜线上 – LOA-用右手, ROA-用左手
预期目标:产妇情绪稳定,有信心正常分 娩。 护理措施 • 介绍病区环境、产房布局,以减少因环 境陌生所带来的紧张情绪 • 及时提供产程信息 • 给予安慰、鼓励和支持,缓解其紧张、 焦虑的情绪
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