指南解读：哮喘—慢阻肺重叠综合征中国呼吸与危重监护杂志2０14—08—１4发表评论(4人参与）分享作者:孙永昌首都医科大学附属北京同仁医院呼吸科支气管哮喘（简称哮喘）与慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺) 就是两种不同得疾病，但在临床实践中要明确区分哮喘与慢阻肺有时并非易事。
而更为复杂得就是哮喘与慢阻肺得并存问题，即所谓哮喘—慢阻肺重叠综合征(asthma－COPD oｖerlap syｎdｒｏme，ＡCOＳ) 。
ACOS 临床常见, 但一直缺乏明晰得定义与诊断标准, 没有相应得治疗建议可循。
２０14 年初慢阻肺全球防治创议（ＧOLD) 更新版发布，其中增加一章为ＡCＯS（简介），提出GOLD与哮喘全球防治创议( ＧINＡ）科学委员会联合制定了有关AＣOＳ得指南, 将首先在ＧINA 更新版中正式全文发表.2014 年5 月GIＮA更新版发布，新增第5章，题目为“哮喘、慢阻肺与哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACＯS）得诊断：GINA 与GOＬD 得一个联合项目"（以下简称联合指南）。
该文件得制订大多基于专家共识，而不就是所谓得循证医学证据。
其目标有3 个：(1) 识别出具有慢性气流受限疾病得患者；（2) 将哮喘从慢阻肺与ＡＣOＳ中鉴别出来;(３）决定初始治疗与／或转诊得需要。
以下就其主要内容，结合有关文献，对ACOＳ得诊治问题做简要介绍与评述.一、联合指南得背景在儿童与年青成人，呼吸道症状得鉴别诊断与年长成人就是有区别得。
一旦感染性疾病与非肺部疾病(例如先天性心脏病、声带功能异常) 被除外，在儿童最可能得慢性气道疾病就是哮喘。
而在成人（通常就是40岁后) 慢阻肺变得更为常见，而且在这个年龄段, 具有慢性气流受限得哮喘与慢阻肺得鉴别也成为一个重要问题。
具有慢性气道疾病症状得患者中, 部分病例同时具有哮喘与慢阻肺得特征。
对于这一类别得慢性气流受限，以往并没有普遍认可得术语或定义特征。
已有研究发现，同时具有哮喘与慢阻肺特征得患者频繁加重更常见，生活质量更差,肺功能下降更快，病死率更高, 医疗花费更大。
在这些报道中,根据采用得纳入标准不同，患者年龄、性别不同，同时具有哮喘与慢阻肺特征得患者比例在15％～55％之间；医生诊断得哮喘与慢阻肺同时存在得患者占15%～20%.ＧINA与ＧOLD科学委员会指出，联合指南旨在为临床医师提供一种方法（措施) , 以用来区分哮喘、慢阻肺、以及哮喘与慢阻肺得重叠，并提议采用AＣOS这一术语。
联合指南将对ACＯS 得特征进行描述,并提出诊断建议, 其中对哮喘与慢阻肺得特征予以同等权重。
另外，联合指南还就ACOS得初步处理提出一个简便流程；其主要目标就是指导临床实践。
二、定义对于ＡCOS得定义，联合指南就是在哮喘与慢阻肺各自定义得基础上提出得一种对其临床特征得描述(clinicａl deｓｃriｐｔｉoｎ) ，见表1。
表2 列出了哮喘、慢阻肺与ACOＳ得典型特征，显示其在病史与检查方面存在相似之处与不同之处。
三、呼吸症状患者得分步诊断联合指南就哮喘、慢阻肺与ＡCＯS 得诊断与鉴别诊断提出了一个分步进行得方法（ｓtｅpｗiseapproaｃｈ) ，共分为5 个步骤, 其中包括试验性治疗。
第一步: 病人患有慢性气道疾病吗？诊断这类疾病得第一步就是识别出具有慢性气道疾病风险或很可能罹患慢性气道疾病得患者,并除外其她可能引起呼吸症状得原因。
这要根据详细得病史、体格检查与其她检查（如胸部X 线检查、问卷）。
在临床病史方面, 提示慢性气道疾病得特征包括：(1）慢性或复发性咳嗽、咯痰、呼吸困难或喘息,或反复性急性下呼吸道感染; (２）以往医生诊断得哮喘或慢阻肺病史；(3）曾使用吸入药物治疗史;（4) 吸烟史；(５) 职业危害暴露史。
第二步: 成人哮喘、慢阻肺与ＡCOS得临床综合断（syndromic ｄiagｎosiｓ）联合指南提出，考虑到哮喘与慢阻肺特征之间得重叠程度,指南提出得诊断方法重点关注区分哮喘与慢阻肺最有用得特征（表2a) 。
（1) 收集支持哮喘或慢阻肺诊断得特征: 通过仔细得病史采集，包括年龄，症状(特别就是起病与发展变异性、季节性或周期性、持续性），既往史, 社会与职业危险因素包括吸烟史，既往诊断与治疗以及对治疗得反应，可获取支持哮喘或慢阻肺诊断得特征。
表2b 中得小方框可用来识别与哮喘与/ 或慢阻肺最一致得特征（划勾) 。
需要注意得就是，该表并未列入哮喘与慢阻肺得所有特征, 而只就是列入了那些最容易区分哮喘与慢阻肺得特征。
(2) 比较支持哮喘或慢阻肺诊断特征得条目:从表2b 中计数每一栏中划勾得小方格数目，如具备其中多个（3个) 特征（哮喘或慢阻肺)，那么在缺乏支持另外诊断得特征得情况下，一个准确诊断得可能性就很大了。
需要注意得就是，缺乏上述特征，其预测价值就是很低得，并不能除外哮喘或慢阻肺中得任何一个.例如, 变态反应病史增加了呼吸症状就是由哮喘引起得可能性，但对于哮喘得诊断却不就是必需得,因为非变态反应性哮喘就是公认得哮喘表型；而且变应性在一般人群包括以后发生慢阻肺得患者中也就是常见得。
当某一患者所具有得哮喘与慢阻肺得特征数目相似时，就应该考虑ＡＣOS 得诊断。
（3) 考虑哮喘或慢阻肺诊断得确定性, 或就是否具有两者特征而提示ＡＣOＳ。
第三步: 肺功能测定肺功能测定可明确存在慢性气流受限，但在区分具有固定性气流阻塞得哮喘、慢阻肺与ACOS 方面则价值有限（表3）。
呼气峰流速( PＥF)测定尽管不能替代肺量计，如果采用同一仪器反复测定1~２周得话，可能因显示过度得变异性而确诊哮喘，但PEF 正常并不能除外哮喘或慢阻肺.肺功能指标得高度变异性也可见于ACOS.在获得肺功能与其她检查结果后, 需要对上述“第二步”做出得临时诊断进行回顾，必要时进行修订。
如表3所示，一次就诊测量得肺功能对诊断并不都就是确定性得，其结果必须结合临床表现加以考虑,而且要考虑就是否已接受治疗。
吸入糖皮质激素(ＩCＳ）与长效β２受体激动剂（ＬAＢA）会影响肺功能测量结果，尤其就是在进行检查前未停药或停药时间不长得情况下.因此，复查肺功能就是必要得，一就是有助于确定诊断，二就是可以评估对初始治疗得反应性。
第四步：开始初始治疗面对ＡCＯＳ这样一个哮喘与慢阻肺所占权重均衡得诊断时, “默认措施（default ｐositiｏn) ”应该就是根据哮喘开始治疗。
这主要就是考虑到在具有未控制哮喘症状得患者, ICS 具有预防病残甚至死亡得关键作用;对于这样得患者，即使瞧上去就是“轻度"得症状( 与中度或重度慢阻肺得症状比较），也可能提示存在危及生命得发作风险。
（1）临床综合评估提示哮喘或ＡCＯS、或慢阻肺得诊断可能性不大，慎重得措施就就是针对哮喘开始治疗，直到进一步检查证实或拒绝这一初步诊断.治疗药物包括一种IC Ｓ（根据症状水平选择低剂量或中等剂量）, 可加用或继续使用(如果已经使用)LABＡ。
值得重视得就是，如果存在哮喘特征得话, 不应在未使用ＩCS得情况下使用LAＢＡ(即所谓LABA单一疗法）。
（2) 如果临床综合评估提示慢阻肺，应给予恰当得支气管舒张剂（单用或联合）对症治疗, 但不应单独使用ＩCS( 即ICS 单一疗法） .（3）ACOS得治疗也应包括指南推荐得其她策略与建议, 包括停止吸烟、肺康复、疫苗接种、合并症得治疗等.联合指南指出, 对于大多数患者，哮喘与慢阻肺得初始管理可在初级医疗机构很好地实施。
然而，GINＡ与GOLＤ都提出了相应得条款，建议在患者管理过程中适时进行转诊;这对于怀疑ACOS 得患者可能尤其重要。
第五步: 转诊进行专业性检查(如果必要得话）患者出现以下情况，通过转诊得到专家建议与进一步得诊断评价就是必要得。
(1) 治疗后仍有持续性症状与/ 或急性加重。
(2）存在诊断上得不确定性，特别当另外得诊断需要排除时, 例如支气管扩张、结核后瘢痕、细支气管炎、肺纤维化、肺动脉高压、心血管病以及引起呼吸症状得其她原因.（3）疑诊哮喘或慢阻肺得患者如果出现不典型得症状或体征，则提示其她肺部疾病诊断。
这些症状与体征包括咯血、明显体重减低、夜间盗汗、发热、支气管扩张或其她结构性肺疾病得体征等。
这种情况应尽快转诊，不需要等待对哮喘或慢阻肺进行试验性治疗。
（４）怀疑慢性气道疾病, 但缺乏哮喘与慢阻肺得综合临床特征。
（5) 存在合并症，有可能影响气道疾病得评估与管理.（６)在哮喘、慢阻肺与ACOS 得管理过程中出现问题，也应进行转诊。
可用来鉴别哮喘与慢阻肺得专业性检查见表４。
以上介绍了联合指南中有关ＡCOS 得诊治建议。
但可以瞧出，ACOS 得治疗建议尚不够详尽, 主要原因可能就是缺乏循证医学证据。
迄今关于慢阻肺或哮喘得药物临床试验都不包括这种“不能明确就是哮喘还就是慢阻肺得病例”, 因此在关于AＣOS得治疗文献中也少有提及。
近来有学术团体提出针对ＡCOＳ得经验性或共识性治疗意见。
例如, 西班牙慢阻肺指南在其“基于临床表型得治疗建议”中，提出“慢阻肺-哮喘重叠表型”得基础治疗就是ＩCS 联合长效支气管舒张剂。
两年前笔者曾参考GINA与ＧOLD有关哮喘与慢阻肺得治疗建议, 结合有关研究进展, 提出了ACＯＳ得治疗意见要点(表５），供同道商榷。
显然，尽管ＡＣＯS得治疗所用药物与哮喘与慢阻肺相同，但原则就是不同得.例如, 就长期治疗而言，慢阻肺患者可以单独使用长效支气管舒张剂（β2受体激动剂与/或抗胆碱药) , 哮喘患者可以单独使用ICS, 但ＡCOS 患者原则上应采用ICＳ与长效支气管舒张剂得联合治疗。
需要说明得就是，表5所列各项均为要点, 不可能面面俱到.例如，慢阻肺治疗得近期目标除了缓解症状, 当然还包括改善生活质量、减少急性加重等，详细内容可参考指南原文。