远端重建的指征包括TT-TG＞15mm和CatonDeschamps比值（胫骨平台到髌骨下缘的距 离和髌骨关节面长度之比）＞1.4。
（Insall-Salvati比值：髌腱长度与髌骨最长对角 线的长度之比）。
骨骼未发育成熟是严格的禁忌症，增加骨骼生 长停滞和反屈畸形的风险，一般不建议用于14 岁以下患者。
站立位足外翻在往往由于下肢力线异常，包括股骨前 倾增加，足的旋前，或胫骨外旋。这一系列解剖异常 被James等人称为“miserable malalignment”综合征， 通常与髌骨不稳相关
MPFL起点柔软，也叫Bassett征，在腱性损伤中持续 存在。髌骨轨迹表现为J形征。向外滑动四分之三被 认为是运动过度，但必须进行恐惧实验并与对侧进行 对比。恐惧实验被Ahmad称为髌骨不稳最敏感和特异 的检查。
内侧髌股韧带（MPFL）股骨端的起源是基于Schottle点上，Schottle点（星）是股 骨后方皮质的切线前方1 mm（红色线），股骨髁上缘垂线远端2.5毫米（白色线）， 和Blumensaat线上后方的近端垂直线（蓝线）。标准尺寸：当股骨内侧髁被认为 是水平距离100%，髌骨上关节缘至股骨髁远端边界是纵向距离100%，MPFL附着
未来，复发性髌骨不稳定的未来研究将受益于 前瞻性收集，大样本、统一结果测量的前瞻性 研究， 将有助于复发性髌骨脱位的治疗。
放映结束 感谢各位的批评指导！
谢 谢！
让我们共同进步
母爱
母爱是伞，为你遮风挡雨。 母爱是衣，为你送去温暖。 母爱是灯，为你送去光明。 母爱是光，照亮你的心灵。 在寒冷的年代里，母爱是温暖。 在温暖的年代里，母爱是关怀。 在文明的年代里，母爱是道德。 在欢乐的年代里，母爱是幸福。
固定。
骨骼发育成熟的复发性脱位患者
X、CT、MRI：高位髌骨、股骨滑车发育不良， TT-TG距离、髌骨倾斜、游离体或软骨的损伤， 内侧髌股韧带的完整性，以及位置和/或严重 的髌股关节炎改变。
• 目前复发性髌骨脱位的研究大多是回顾性 研究，可提供的数据集中在IV级，只有少数 的II级和III级研究 ，复发性髌骨脱位的推荐 等级为C 。
临床医生应了解脱位的历史。患者的年龄、骨 骼发育、性别和总体活动水平；膝关节在脱位 时的活动度和位置，应仔细记录既往脱位病史。 所有以前的治疗，包括支撑，物理治疗和手术， 都应回顾。重要的是要了解病人回归体育运动 的期望，特别是在赛季中的运动员。
一般韧带松弛通过贝顿（Beighton）过度活动评分进 行评估
TT-TG≥20mm与髌骨不稳高度相关。
MRI是最常用的评估髌股关节软组织和滑车软 骨的检查。
MRI在发现MPFL损伤时具有85%的敏感性和 70%的准确性。
MRI可检测髌骨脱位的特征性表现 ，包括X线 不能发现的软骨损伤及髌骨内侧面和股骨外侧 髁的骨挫伤。70%到96%的膝关节急性和复发 性髌骨脱位可以出现随之而来的髌股关节软骨 损伤。
• Schottle等人检验了抬高关节软骨的效果。滑 车软骨的检查通过共聚焦显微镜下3、6、9个 月组织学评估，作者认为如果滑车成形术完 全完成，短期内关节软骨是有活力的。由于 钙化层细胞的变化，仍需远期研究。近端切 除或沟槽加深的滑车成形术在软骨损伤方面 有较低风险，但却存在较低的稳定性。
• 滑车成形术术后并发症，具体包括医源性软 骨损伤，髌骨不一致，过度矫正，关节粘连， 和关节病。了解了技术要求和潜在并发症， 复发性髌骨不稳的临床结果满意度从67%上 升到95.7%。目前，滑车成形术主要用于医师 具有丰富经验及复杂的复发性髌骨脱位患者。
点位于股骨内侧髁上距离后方40%，远端50%，前方60%的位置（星）。
MPFL成功重建的其它因素包括移植物的长度 和张力。
Thaunat and Erasmus介绍了所谓的良好 MPFL等距的概念：膝关节由0°屈曲至30° 时移植物长度不变，这一过程在正常时是等长 的。
Because：MPFL的功能是抵抗屈曲时髌骨外 侧脱位，这时移植物是等长并具有张力的 。
一个长段截骨最大限度地提高表面面积，并为 安全双螺钉固定提供足够的长度防止移位和旋 转。截骨角度取决于个体畸形程度，因此截骨 角度纠正旋转不良以减少髌股关节接触压力和 软骨表面的潜在压力。如果胫骨过度外旋，需 要行胫骨近端旋转截骨。截骨与MPFL重建、 滑车成形术、外侧支持带松解及软骨复位可联 合进行，取决于个体需求。内移目标是TT-TG 值应为9-15mm。
MPFL重建
从0到30°限制髌骨外侧位移最重要的是MPFL。 MPFL股骨止点比髌骨止点有更多的研究。股骨骨道要
定位准确 。
最近的研究表明，股骨隧道位置错误可能导致不等距， 导致移植物松弛，最终早期失效或由于过度的髌股关节 压力导致关节炎。股骨隧道放置太近也可能导致移植物 伸膝时松弛和屈曲时过度紧张，其临床表现为膝前疼痛 和丧失屈曲功能。最终，反复的屈曲会减弱移植物稳定， 导致早起失败及复发性髌骨不稳。股骨隧道放置太远会 有一个类似的临床结果，因为伸膝时而不是屈膝时的过 度紧张。Schottle和Stephen等人制定的影像学指南有 助于股骨端固定。
复发性髌骨脱位的诊治
锦州医科大学 运动医学科 郜玉忠
文章主要内容
高水平证据支持初次髌骨脱位患者非手术治疗； 外科干预通常针对复发性脱位； 习惯性的不稳定往往是多方面的，可以是一系列因素的结合，包括冠
状位上肢体力线异常，高位髌骨、股骨或胫骨旋转，滑车发育不良， 内侧软组织中断或减弱，包括内侧髌股韧带（MPFL）和股内侧肌； MPFL重建需要精准的移植物定位和最小的移植物张力。 远端重建（胫骨结节移位和旋转截骨）用于高位髌骨的复发性脱位， 增加胫骨结节-滑车沟距离和外侧-远端髌骨软骨距离； 治疗B型和D型发育不良的滑车沟槽加深成型术及C型发育不良的外 侧抬高或近端滑车沟降低都可能成为治疗的一部分；然而缺乏临床数 据。此外，滑车成型术存在技术挑战，并且有多种并发症风险。
MPFL重建，特别是股骨隧道的位置，在骨骼 未成熟个体中也是安全的。然而，必须注意不 破坏软骨和骨骺 。
如果担心骨骺和软骨损伤，可行缝合锚代替骨 道钻孔。非解剖性远端重建被认为治疗骨骼未 成熟患者复发性髌骨脱位。尽管超过80%的成 功率，在骨骼未发育成熟的患者在复发性髌骨 脱位的治疗，目前的趋势更多的是解剖位置以 降低骨骼成熟后移植物伸展和随后的修复的风 险。
胫骨结节移位术
胫骨结节内移（Elmslie-Trillat）和胫骨结节前 内移动（Fulkerson）目的都是解决反复的髌 骨不稳。每个患者截骨均不同。改良的 Elmslie-Trillat方法内移15°-20°，能够内移 并纠正旋转不良，可能是最常用的方法。
胫骨结节移位术：长度＞5cm，厚度＞ 0.75cm的截骨，2枚螺钉固定。
影像诊断
复发性髌骨不稳首先行X线检查。双膝标准的 负重正位X线和负重屈膝45°后前位X线有助 于评估膝关节力线及关节病。如果考虑力线应 行下肢全长正位片。标准膝关节侧位片30°能 够提供关于滑车的形态，髌骨高度、髌骨倾斜， 关节病等信息。高位髌骨有很多测量方法。
标准侧位片可以通过交叉征（滑车上突起）和
MRI也可用于由髌骨滑车指数评估髌骨高度， 为伸直腿的膝关节MRI矢状位上滑车关节软骨 与髌股关节软骨的比率。< 12.5%和> 50%的 值分别表示高位髌骨和低位髌骨。髌骨滑车指 数是临床上常用的滑车发育不良患者测量髌骨 高度的工具。
MRI测量TT-TG值比CT检测平均低估了3.8mm。
远端截骨带来的并发症发生率为7.0%患者需要松解（hardware removal？） 胫骨近端骨折报道率在1%-2.6%，可通过截骨 ＞5cm，厚度＞0.75cm，避免截骨台阶预防。
尽管当前文献报道有限，远端截骨（重建）的 复发脱位率较低（0-15.2%）。63%-90%的患 者术后感觉好或极好。
治疗
高水平的证据支持初次急性髌骨外侧脱位患者 行非手术治疗。在复发性髌骨不稳定中也存在 物理治疗和非手术治疗，物理治疗应重点加强 股内侧肌和臀中肌以改善髌骨稳定性。
Atkin等人回顾了非手术治疗六个月后的结果， 指出，经过初次的髌骨脱位，58%的患者剧烈 运动受限，55%的人没有能继续运动。
股骨旋转截骨
过度的股骨前倾改变髌股关节受力，增加矢状 位外侧力量。这样的前倾牵涉到髌股关节疼痛 和复发性髌骨不稳。
旋转截骨术治疗股骨过度前倾（前倾＞20°） 应针对软组织松解失败或所有骨性和软组织处 理都已实施的患者。如果实施，截骨应尽可能 接近畸形位置。在转子间区或远端髁上区域进 行近端，两者都可以得到很好的结果。
双线征（提示股骨内侧髁发育不良）确定滑车 发育不良。上述关于滑车的结果由DEJOUR和 LE COULTRE阐明，其后修订创建滑车发育 不良的分类系统。Merchant的观点，与膝关节 屈曲45 °、射线远端倾斜30°的X线，用于评 估髌骨倾斜，髌骨半脱位，和滑车发育不良。
TT-TG平均为8～10mm的距离，在儿童和成 人患者经CT或MRI测量。
推荐等级方法
在骨骼未成熟患者（年龄＜8岁），应行冠状位检查。 如果膝外翻超过10°：股骨远端束缚紧张绑带引导生
长。 如果冠状位正常：股骨前倾应行旋转截骨术。 如果冠状位和股骨旋转正常，而MPFL损伤：MPFL
解剖重建。 外侧松解指征是髌骨倾斜＞20°，髌骨检查时不能外
翻。 如果MPFL解剖重建可能引起生长损伤，可行非解剖
滑车成形术
滑车成形术的兴趣复兴在于发现85%的复发性 髌骨脱位患者存在滑车发育不良。重新定义的 滑车成形术的适应症包括髌骨轨迹异常（通过 临床检查中的J形征和TT-TG＞10mm定义） 和异常的滑车形态 。
加深滑车间沟的技术理念是抬高一条滑车旁的 骨皮质，去除下面的松质骨，加深滑车沟，再 覆盖正常的骨质及软骨。