靶区学习班课程—淋巴瘤靶区勾画中国医学科学院肿瘤医院放疗科宋永文亓姝楠
Case 1
❝患者赵**，男，51岁。
以“胃粘膜相关边缘带B细胞淋巴瘤抗HP治疗失败后”收入院。
患者体检胃镜发现胃角粘膜充血、粗糙不平，活检病理示：粘膜相关淋巴瘤，HP（+）。
给予抗HP治疗，3个月后再次复查仍见粘膜弥漫小颗粒样不平。
再次活检仍为粘膜相关淋巴瘤，HP（—）。
继续抗Hp和抑酸治疗一疗程，3个月后复查并活检，仍见粘膜相关淋巴瘤残存。
考虑为抗Hp治疗失败，非Hp依赖性胃MALT淋巴瘤。
为进一步治疗收入我科。
❝入院查体无特殊。
全身分期评估未发现其他病灶。
❝诊断为：胃MALT淋巴瘤IE期抗Hp治疗失败后
❝既往有慢性乙型病毒性肝炎病史。
Case 1
❝病例特点
❝中年男性
❝胃MALT淋巴瘤IE期❝抗Hp治疗后失败
定位
❝复阅病史（胃镜的重要作用）❝空腹4小时
❝4D-CTsim
靶区勾画
❝GTV：影像学和内镜可查到的肿瘤大体病灶❝CTV-gastric：全胃
❝CTV-LN：疗前胃周肿大淋巴结（适当边界）❝ITV：4D-CT上全胃和淋巴结活动范围
❝PTV：根据本单位数据外放0.7cm
放疗剂量（参考） 根治剂量：24-30Gy
Case 2
❝患者孔**，男性，43岁。
以“原发纵隔B细胞淋巴瘤化疗后2周”收入院。
❝患者以进食后梗阻、胸闷和活动后气促起病，伴不规则发热，当地医院CT检查发现纵隔占位，包绕头臂静脉及上腔静脉，最大截面9.0×6.1cm，双侧锁骨上、左内乳区淋巴结肿大，考虑恶性。
行纵隔肿物活检，病理为纵隔原发B细胞淋巴瘤。
于内科行R-CHOP方案化疗6周期，4周期
PET/CT疗效评价达CR。
为进一步诊治收入我科。
❝查体：Kps90分，浅表淋巴结未触及肿大。
❝诊断：
❝原发纵隔B细胞淋巴瘤IIEX期生发中心型
❝累及纵隔、双侧颈部、左侧内乳淋巴结
❝IPI评分2分，低中危组
❝化疗后CR
❝既往有慢性乙型病毒性肝炎病史
Case 2
❝中年男性
❝原发纵隔大B细胞淋巴瘤IIEX ❝化疗敏感，疗效评价CR
问题1：Deauville评分的意义？
❝The 5-PS scores the most intense uptake in a site of initial disease,
❝If present, as follows:
1. No uptake
2. Uptake < mediastinum
3. Uptake > mediastinum but ≤ liver
4. Uptake moderately higher than liver
5. Uptake markedly higher than liver and/or new lesions X. New areas of uptake unlikely to be related to lymphoma
Score 3
❝Main difference with IHP
❝Score 3 Definition: uptake > mediast. but ≤ liver
❝Is it CMR or PMR? (disease, timing, treatment)
❝iPET v ePET:
❝iPET: good response (& subsequent Rx planned)
❝ePET: CMR?
❝Clinical Practice v T rials:
❝Clinical practice: consider prognosis & available options (e.g. RT)❝T rials: depending on question; escalation v de-escalation
问题2：本例患者放疗远期毒副反应的风险？❝心血管疾病
❝肺损伤
❝甲状腺功能减退
❝第二原发肿瘤？
定位和射野需要考虑的问题
❝上肢的位置
❝颈胸联合放疗时的体位固定
❝呼吸动度—DIBH
❝前后野为主，限制射线方向的蝴蝶野技术
❝需要在正常组织受量和靶区均匀度、适形度间取舍
INRT/ISRT背景❝有效化疗的应用
❝复发模式
❝放疗的目的
❝累及野放疗的问题
❝Ann Arbor分区的概念❝长期毒副作用
INRT/ISRT早期应用
❝在HD中获得成功经验（LYSA H10研究的应用）❝在DLBCL中的早期探索研究结果
❝2006年公布HD的INRT治疗指南
❝ILROG指南
勾画要求
❝勾画出化疗前初始淋巴结的体积（包含了两方面的因素，淋巴结的位置和范围），将疗前淋巴结推移的正常组织排除在靶区外
❝如疗前病灶与血管有间隙，尽可能将血管置于靶区外❝如疗前存在明确的局部侵犯，则应包括在靶区内
Case 3 （1072058）
❝中老年男性
❝结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤IEA期无预后不良因素❝首诊来我院
问题3：本例患者治疗原则？
❝局限I期，无预后不良因素：单纯放疗50Gy ❝I期伴不良预后因素或II期：放疗后辅助化疗
定位
❝口腔处理
❝含压舌板或口含器❝头颈肩面罩固定❝3mm增强扫描
CTV勾画结构
❝双侧鼻腔
❝同侧上颌窦（后壁、外侧壁？）
❝前组筛窦（如前组受累，则包全部）❝后鼻孔
❝如果到达后鼻孔，则包鼻咽
❝硬腭（牙龈？）
❝保证一定安全界
❝颈部淋巴结区不做预防照射
谢谢！
DLBCL放疗指征
❝放疗指征-前美罗华时代
Trial Result
SWOG8736CHOP x3+RT=CHOP x8
ECOG1484CHOP x8+/-RT:Significantly improved FFS with RT GELA LNH93-1ACVBP vs CHOP x3+RT:Significantly higher OS with ACVBP GELA LNH93-4CHOP x4+/-RT:no difference
DSHNKL’s 放疗指征
大肿块(≥ 7.5 cm)
结外受侵
特殊部位如睾丸、中枢神经原发
No RT
(n=35,915)
RT
(n=23,340)
p-value 5y OS75%82%<0.001 10y OS55%64%<0.001❝NCDB-美罗华时代。