颅内血肿微创穿刺清除术最佳手术时机的临床研究概况Clinical research situation on the best time of minimally invasive surgery for intracranial hematoma[摘要] 颅内血肿微创穿刺清除术近年来广泛应用于各种颅内血肿、颅内高压，它既避免了外科开颅手术引起的组织损伤和功能障碍，又较为及时的降低了颅内压，减轻了因血肿引起的继发性病理改变，为脑出血的治疗开辟了新的途径，是提高脑出血治疗生存率、降低死亡率的一种较好的治疗手段。
本文就近年来颅内血肿微创穿刺清除术的最佳手术时机作一综述。
[关键词]：颅内血肿；微创穿刺清除术；最佳手术时机；研究概况颅内血肿是脑损伤中最常见、最严重的继发性病变。
按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。
临床上高血压脑出血后的颅内血肿尤为常见。
对于颅内血肿的治疗，单纯内科保守治疗效果往往不能令人满意；而传统外科开颅血肿清创术创伤大，并发症多，后遗症重，病人耐受性差。
因此，人们不断探索更为有效的治疗方法。
颅内血肿微创穿刺清除术，既避免了外科开颅引起的组织损伤，又能及时降低颅内压，减轻了因血肿引起的继发性病理改变，为颅内血肿的治疗开辟了新途径[1-2]。
1 颅内血肿微创穿刺清除术的优势及适应证1.1 颅内血肿微创穿刺清除术的优势颅内血肿微创穿刺清除术已被大宗临床实验证明并肯定是有效的，尤其适用于30～60ml的急性脑出血、重型脑室出血等[2-3]。
王文志等[4]采用多中心、随机对照试验的方法，对465例基底节区脑出血患者采用微创穿刺清除术进行治疗。
结果，与单纯内科保守治疗相比，微创穿刺清除术不增加病死率，并可明显提高脑出血患者的日常生活活动能力（P<0.01），降低致残率（P<0.01）。
而张宗银[5]对比微创穿刺清除术和传统开颅术治疗高血压脑出血的效果，结果显示前者总有效率和日常生活能力分级明显优于后者（P<0.05）。
总之，颅内血肿微创穿刺清除术具有损伤小、费用低、不留颅骨缺损、神经功能恢复快等优势。
1.2颅内血肿微创穿刺清除术的适应证及禁忌证颅内血肿微创穿刺清除术的适应证为[6]：（1）高血压脑出血：①脑叶、基底节出血≥30ml；②丘脑、小脑出血≥10ml：③脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者；④颅内出血量虽末达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。
（2）外伤性颅内血肿：①急性硬脑膜外、硬膜下血肿≥10ml，幕上血肿≥10ml，病情较稳定，短期内发生脑疝的概率低；②亚急性、慢性硬膜下血肿；③脑内血肿参照高血压脑出血的手术指征处理；④颅脑损伤并发脑室出血和阻塞性脑积水者。
（3）其他类型的颅内血肿，如新生儿自发性颅内血肿。
（4）紧急救治：对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致脑疝、危及生命者，可立即手术，以解除或缓解脑疝。
这种治疗可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要施救措施，为开颅手术争取时间。
禁忌证为：脑干功能衰竭；凝血机制障碍、有严重出血倾向者，如血友病；明确的颅内动脉瘤及动静畸形引起的血肿。
2 颅内血肿微创穿刺清除术的最佳手术时机2.1 高血压脑出血目前高血压脑出血微创穿刺清除术最佳手术时机尚无定论。
多数学者认为早期清除血肿可以减轻占位效应及脑缺血，还有助于减少凝血过程中和血液成分裂解时释放的毒性生物活性物质及其他炎性介质对周围脑组织的损害，从而有效地改善患者的预后[7-8]。
苑斌等[9]报告脑出血患者早期常出现血肿显著增大，并伴有神经系统功能恶化。
有研究证实微创术手术时机越早，病人的重度神经功能缺损程度越低[10]，但是容易引起再出血，导致死亡率升高[11]。
钟有安[12]认为最佳微创手术时间为发病后6～12h。
蔡廷江等[13]建议对于血压明显偏高或波动明显者,考虑再出血可能性大,如果其出血量和脑中线移位较小,可在有效控制血压、稳定内环境后,于6～24 h内再行手术治疗。
2.2脑室出血脑室出血分为原发性和继发性两种，常因血凝块堵塞中脑导水管及第三、四脑室脑脊液循环路径，导致急性梗阻性脑积水，容易形成脑室铸型。
脑室扩张及颅内压升高将导致间脑、丘脑及脑干被压造成相应功能损害，病人可很快出现意识障碍，甚至迅速因呼吸心跳停止而死亡，死亡率达34％～50%[14]。
所以，此类病人应尽早手术。
靳峰等[15] 研究表明，重型脑室出血患者在24h内行脑室微创血肿清除并脑脊液置换手术，同时进行早期康复治疗，可以有效地降低病死率，提高治愈率，减轻临床神经功能缺损程度，对患者的临床神经功能恢复有帮助。
其随后研究亦发现，重型脑室出血患者在24 h内行脑室穿刺引流并脑脊液置换术可以有效地降低病死率、致残率，提高治愈率和患者日常生活能力[16]。
黄杰等[17]研究显示，原发性脑室出血发现后应立即手术，脑实质出血破入脑室者应首先进行脑室外引流减压，6h后再根据具体情况进行CT定位下的血肿微创碎吸术。
此外，庞志宏等[18]研究也证实，脑室出血有脑积水者应尽早行脑室外引流术，保持脑脊液循环通畅以缓解脑室扩张，并在条件允许的情况下尽早行CT血管造影（CTA）或数字减影全脑血管造影（DSA）检查，以明确病因，并尽早行病因治疗。
2.3 急慢性外伤性硬膜外、硬膜下出血2.3.1 外伤性硬膜外出血：外伤性硬膜外血肿是指由于外力造成的颅骨内板和硬脑膜之间出血形成的血肿，常伴有局部颅骨骨折，好发于幕上大脑半球的凸面，也可以发生于其他部位。
郭效东等[19]、王振国等[20]研究表明，伤后过于早期手术有再出血的危险，可待血肿稳定后再手术，伤后7～72 h手术比较安全。
而姜海涛[21]对合并对侧脑挫裂伤的老年性急性硬膜外血肿病人研究显示，在适当的脱水药物控制下，延期手术清除硬膜外血肿，可减少迟发性颅内血肿的发生。
但对于那些伤后硬膜外血肿量较大，病人已经昏迷，或在保守治疗过程中硬膜外血肿继续增大，脑水肿发展较快，有明显脑疝倾向的病人，则不应延期手术。
笔者认为，幕上急性硬膜外血肿，如血肿量大于30ml，但病人意识清醒，生命体征平稳，可先予脱水、止血等治疗，观察病人病情变化，12～24h后复查CT，再行微创穿刺术。
而亚急性、慢性硬膜外血肿一旦发现，且血肿量大于30ml，可随时行微创穿刺术。
对于特殊部位的硬膜外血肿，如骑跨横窦硬膜外血肿、急性自发性椎管内硬膜外血肿等则应尽早手术。
2.3.2硬膜下出血：硬膜下血肿是指颅脑损伤后颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间而形成的血肿。
急性硬膜下血肿大多合并有大脑皮质小动脉出血及较为严重的脑挫裂伤，病情发展凶险，预后很差，死亡率和致残率较高。
所以，急性硬膜下血肿一旦确诊，应立即手术。
赵鸿等[22]研究证实，急性硬膜下血肿手术时机对预后有潜在的影响，有手术指征的患者，应尽早手术清除血肿。
李季林等[23]研究提示，严重急性硬膜下血肿有手术指征者应尽早选择手术，可改善预后、降低病死率。
笔者认为，对于亚急性硬膜下血肿者，原发性脑损伤较轻、病情发展较缓的患者，可在严密监护下内科保守治疗，一旦病情变化，给予微创穿刺术。
慢性硬膜下血肿一般可择期手术，少数有脑疝趋势者则应急诊手术。
2.4 婴幼儿颅内出血婴幼儿颅内出血在临床上并不少见，但由于婴幼儿，特别是2个月内婴儿脑组织处于发育阶段，脑血管调节功能差，术中有可能造成难以控制的大出血，加上婴幼儿对开颅手术的耐受性差，婴幼儿颅缝未闭，通过颅腔容积自身调节，具有一定缓解颅内压作用等原因，国内大多数学者认为应采用非手术的综合治疗[24,25 ]。
然而对于出血量较大的患儿，非手术治疗效果欠佳，死亡率较高，存活下来的患儿多伴有神经系统后遗症[26]。
因此，此类婴幼儿颅内血肿能否及时、有效地行外科手术治疗，是临床上亟待解决的问题。
近年来，国内不少学者运用颅内血肿微创穿刺清除术取得了新的突破和进展[27,28]。
关于婴幼儿颅内出血最近微创手术时机，姜淑华等[28]认为，颅内出血6～24 h内是较好的手术时机，对条件适合的病例，应该早期手术或超早期手术。
胡长林等[6]明确指出，凡患儿处于昏迷状态，一侧瞳孔散大，光反射消失，对侧肢体瘫痪，已形成脑疝，应创造条件立即手术，同时纠正维生素K缺乏等并发症。
而对于清醒患儿，精神差，肢瘫不完全，疑维生素K缺乏症及其他原因所致的凝血机制障碍者，术前1～2d应予以及时纠正，待上述情况基本正常后再手术，确保手术安全。
3 问题与展望颅内血肿微创穿刺清除术，由于其独特的优点，现已广泛运用于临床。
但各类型颅内血肿微创穿刺清除术最佳手术时机目前尚无定论。
然而，一旦能够确定最佳手术时间时机，可以使颅内血肿患者得到更为有效的治疗。
这不但能降低其死亡率，还能降低其致残率，缩短治疗时间，提高生活质量。
笔者认为，对于脑室出血，急性硬膜下出血，特殊部位的硬膜外出血（如骑跨横窦硬膜外血肿、急性自发性椎管内硬膜外血肿等），婴幼儿颅内出血及脑出血量较大的患者应尽早手术；中等量脑出血的最佳手术时间窗为发病后6～12h内，但对于血压明显偏高或波动明显的患者,如果其脑中线移位较小,可在有效控制血压、稳定内环境后,于6～24 h内再行手术治疗；而幕上硬膜外血肿、慢性硬膜下血肿一般可择期进行手术。
但鉴于医学伦理，大样本的随机分组实验比较困难，应用循证医学进行科学观察，尚需进一步研究。
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