困难气道的处理
1.客观评估气管插管的难易程度 2.制定主要和备选气道方案 3.诱导前提前准备好各种气道插管工具：可视 喉镜、纤支镜 4.麻醉医师熟悉困难气道流程和指南
清醒气管插管 满意
满意的手术前准备
面罩通气 口咽通气道
自主呼吸下进行麻醉诱导 不满意
静脉注射肌松药 加深麻醉，咽喉局麻利多卡因
如右图所示，黄 色代表手术中切除的 部分。
软腭 悬雍垂
UPPP术后短期风险
低氧血症 气道梗阻 术野出血
面罩通气困难 再次插管困难
结论
1.围术期的OSA患者经常被低估 2.STOP-Bang有助于疑似OSA患者的风险
分级 3.已知和疑似OSA患者的围术期风险和监
护要个体化对待 4.基于证据和专家意见的指南可以指导麻
可乐定和右美托嘧啶
术后管理——术后镇痛
OAS患者由于长期低氧血症，导致中枢阿片受体上调， 因此对阿片类药的呼吸抑制非常敏感
术后要求肠道外阿片类镇痛的患者要进行持续的氧饱 和度监测，以发现是否有药物导致的术后呼吸抑制
术后要求口服阿片类镇痛的，且未发生过PACU呼吸事 件的中度OSA患者，可以在有氧饱和监测的外科病房接 受治疗
肾功能 红细胞生成 动脉硬 体循环血 肺循环血
损害
增多 化加速 管收缩 管收缩
心律 不齐
睡眠质 辗转翻 量下降 动易诱
发癫痫
生长激素 夜尿增加 减少，糖、 蛋白尿 脂肪代谢 紊乱，肥 胖，性欲 减退
红细胞增 心脑血
多症
管疾病
心肌梗塞 脑栓塞 脑卒中
高血压
肺动脉 高压肺 心病
心
白天嗜睡
律
精神神经
失
症状
醉医师对OSA患者的围术期管理
5.选择恰当的麻醉方式有利于OSA患者的 管理
6.给OSA患者诱导时，重视困难插管的情 况
7.应用短效全麻药物 8. 完全苏醒后拔管
8. 多模式术后镇痛，减少阿片类药物的 用量
9. 注意PACU期间，呼吸事件的发生 10.强调术后中重症OSA患者PAP的治疗 11.日间手术时，选择合适的OSA患者
呼吸暂停：口鼻气流停止10秒以上； 通气不足：睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低
50%以上，并动脉血氧饱和度（SaO2）下降≥4%；
OSA严重程度划分标准
根据每小时发生呼吸暂停和低通气的次数（AHI）、 血氧饱和度下降情况（SaO2）来划分
AHI=（呼吸暂停总次数+低通气总次数）/睡眠时间
血压剧烈升高、心率增快及各种心律失常易发期：诱 导气管插管期、固定开口器及麻醉苏醒
麻醉维持
短效麻醉药：丙泊酚、瑞芬太尼、地氟烷、七 氟烷
肌肉松弛药：顺式阿曲库铵 避免可导致肺动脉高压的因素：高碳酸血症、
缺氧、高热、酸中毒
麻醉苏醒
除非存在药物或手术的禁忌症，OSA患者应清 醒后拔管
拔管前确认神经肌肉阻滞效应已完全消失 防止躁动的发生 拔管后在侧卧位、半坐卧位下进行恢复 回ICU？
鼾症患者的麻醉 —Whan an anesthesiologist should know?
北京医院麻醉科 贾瑞芳
基 本概 念
打鼾：俗称打呼噜，是由于呼吸过程中气流高速通过 上呼吸道狭窄部位时，振动气道周围的软组织发出声 音而引起，鼾声的大小及节律变化很大。有时声音高 达80分贝，并伴有不同程度的缺氧症状。
专家意见 赞同 不确切 反对 反对 不确切 赞同 不确切 不确切 不确切 赞同
日间手术转出标准
吸空气时氧饱和度回到基线
恢复室无人为干扰下，患者不出现低氧 血症和气道梗阻
悬雍垂腭咽成形术 Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP
腭咽成形术 (PPP) 主要是切除悬雍垂和 软腭的后方。
PACU内呼吸事件的定义：呼吸暂停>10s， 呼 吸次数<8次/min，疼痛-镇静不相符，spo2<90%
停留7h在多数医院可能不太现实，因此建议在 患者达到Aldrete的出室标准后再观察30-60min
术后管理
不同的OSA患者需要不同水平的监护
围术期PAP可能是避免术后并发症的最佳方法
2.性别：男性得病的机会约为女性的2~9倍； 3.颈围：男大于43cm，女性大于38cm； 4.扁桃体肥大 5.鼻中隔偏曲
OSA的危险因素
6.舌后坠，下颚后缩或下颚过小； 7.家族遗传病等特殊基因疾病：Down syndrome,
Aperts syndrome小颌畸形的存在 8.內分泌疾病：如甲状腺功能低下、肢端肥大症 9.酒精、镇定剂及安眠药等
鼾症：鼾声超过60分贝以上或者严重影响别人睡眠休 息时即可称做鼾症。
What is the Obstructive sleep apnea symptom(OSA)?
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是一种 可以在睡眠过程中出现上呼吸道周期性部分 或者完全阻塞为特征的综合征.
流行病学
1/4男性和1/10女性有轻度OSA 1/9男性和1/20女性有中度OSA 很多OSA患者术前未被明确诊断 约24%的择期手术患者是高风险的OSA，其中
喉镜下分级
气管插管
失败
成功
可见声门 咽喉表麻，气管插管
声门不可见 让患者苏醒
可视喉镜 失败
成功
LMA 失败
成功
面罩通气，等待患者苏醒
失败
成功
喉罩
失败
等待患者 苏醒
成功
喉罩下纤 支镜插管
清醒镇静、表面麻醉下经鼻气管插管
充分的鼻腔收缩及鼻腔、口咽、气管内表麻 适度的镇静
方法：经鼻腔盲探气管插管 明视下，插管钳辅助 纤维光导可弯曲喉镜
制定策略 ——降低OSA围术期风险
麻醉前用药 麻醉方法的选择 术中管理：诱导、维持、苏醒 术后管理：PACU、镇痛 筛选合适的门诊患者
麻醉前用药
慎用镇静剂 OSA患者对所有中枢抑制药均较敏感，使用 镇静剂或麻醉性镇痛药后有发生呼吸暂停 、上呼吸道阻塞、过度镇静等危险，故术 前应慎用镇静剂，阿托品0.5mg或东莨菪硷 0.3mg即可。
术后管理
术后镇痛 PACU
术后管理——术后镇痛
伤口浸润局麻药、神经阻滞置管或硬膜外导管可能更佳 多模式术后镇痛：非甾体抗炎药、COX-2抑制剂、对乙
酰氨基酚、曲马多 应用阿片类药物导致SPO2降低的患者是没有使用阿片类
药物患者的12-14倍 PCA；慎用或避免持续背景输注 目前的一个止疼的兴趣热点：皮质激素类药物、氯胺酮
间很长 5. 中到重度OSA患者，术前应继续PAP治疗.轻
度OAS患者术前不需要PAP治疗。
术前评估 ——疑似OSA的患者
1.未进行PSG的患者，使用STOP-Bang量表来筛 查OSA患者
2.根据STOP-Bang量表对患者的OSA风险进行分 级 <3 : 是OSA的风险低 >3 : 是OSA的风险高 5-8 : 很可能是中到重度OSA.
2. OSA风险低的患者，常规的围术期管理 3. 疑似OSA患者，不需要为了评估OSA程度而
推迟急诊手术
术前评估 ——疑似OSA的患者
无法进行PSG时，也可以参考夜间脉搏氧饱和 度
夜间脉搏氧饱和度诊断OSA的敏感性93%，特 异性75%
明确OSA的高风险患者，考虑PAP治疗和围术期 相关处理
术后管理——PACU
患者、麻醉方式、镇痛选择和手术共同决定了 OSA患者术后的监测。
患者术后是否需要更密切监测取决于麻醉医 师的判断
已知或疑似OSA患者在PACU的停留时间应该比 非OSA患者长
术后管理——PACU
ASA指南推荐如果在PACU有过呼吸暂停或气道 梗阻的情况，应该停留7h。
重点：避免术前镇静类药物的应用
麻醉方法的选择
浅表手术，考虑使用局麻或外周神经阻滞，伴中度镇 静或不使用
四肢手术可用腰麻或硬膜外麻醉 中度镇静时，应连续监测呼气末二氧化碳 术前接受CPAP或NIPPV治疗的患者使用镇静时应继续该
治疗 全麻可保证气道，优于没有气道保证的深度镇静
麻醉方法的选择
术后第三天晚上，患者的AHI有明显升高，尤其对于中 到重度的男性OSA患者；在术后第5-7天睡眠模式和AHI 恢复正常
影响日间手术的因素
睡眠暂停的情况 解剖和生理异常 合并症 手术类型 麻醉方法 术后阿片类药物的需求 患者年龄 术后监护的程度 门诊手术设施包括呼吸管理设备（雾化器、CPAP设备
全麻诱导注意事项
头高25度，用CPAP10cmH2O预充氧3-5min效果 更佳
双手法面罩通气效果更佳 OSA中肥胖患者易出现食管下端括约肌张力降
低——胃食管反流，处理：质子泵抑制剂、抑酸剂
、快诱导、环状软骨加压来预防
麻醉维持
静吸复合或全凭静脉全麻 非去极化肌松剂行IPPV机械呼吸 维持血流动力学的稳定： OSAS患者的病理生 理改变与术中的心血管副反应明显相关
STOP-Bang 筛查量表
S=Snoring. 呼噜声大吗？ T=Tiredness. 白天易感觉疲惫、犯困？ O=Observed apnea. 是否有人观察到夜间有呼吸暂停？ P=Pressure. 是否有高血压？ B=BMI>35kg/m2 A=Age>50 years N=Neck circumference>40cm G=Male gender
约80%术前未曾明确诊断
要重视OSA：why?
OSA患者术后的并发症发生率明显高于对照组 OSA可增加患者术后缺氧发生率、ICU停留时间
和住院时间 长期未治疗的OSA是导致围术期各种病死率的
独立危险因素 OSA增加围术期风险，麻醉医师需要对OSA有一
个全面的了解！
OSA的危险因素
1.超重与肥胖：超过理想体重的120%以上者，较有 危险性；BMI≥28kg/m2为肥胖；