慢性前列腺炎患者随访资料
姓名：年龄文化程度：
联系电话：
婚否：地址：CPPS 评分
初次就诊时间：
复诊时间：【疼痛或不适症状评分】
1、上周，您在下述部位出现过疼痛或不适吗？
a.肛门和阴囊之间（会阴部）是（）1否（）0
b.睾丸是（）1否（）0
c.阴茎头部
是（）1否（）0
d.腰部以下、耻骨上或膀胱区域是（）1否（）0
2、上周，你有以下症状吗？
a.排尿时尿道疼痛或烧灼感？是（）1否（）0
b.性高潮后（射精）或性交期间有疼痛和或不适
是（）1否（0）
3、上周，上周，是否是否是否经常经常经常感觉到这些部位疼痛或
感觉到这些部位疼痛或不适
（）0a、从不（）1b 、少数几次（）2c、有时（）3d、多数时候（）4e、几乎总是（）5f、总是
4、请您请您描述描述描述上周上周疼痛上周上周疼痛上周上周疼痛““平均程度平均程度”
”0. 1. 2. 3. 4. 5. 6.7.8.9.10无疼痛
剧烈疼痛
【排尿症状评分】
5、上周，您是否经常有排尿不适感？
0a、根本没有1b、5次中少于1次2c、少于一半时间3d、大约一半时间4e、多于一半时间5f、几乎每次都有
6、上周，您是否两小时以内排尿？
0.a、根本没有1.b、5次中少于1次2.c、少于一半时间3.d、大约一半时间4.e、多于一半时间
【生活质量评分】
7、过去一周、过去一周这些这些这些症状是否症状是否症状是否经常经常经常影响你日常
影响你日常工作工作？
？0.a、没有1.b、几乎不2.c、有时3.d、许多时候
8、你是否经常想到你的症状？
0.a、没有1.b、几乎不2.c、有时3.d、许多时候
9、如果、如果不治疗，带着最近一周的症状过余
不治疗，带着最近一周的症状过余生，你感觉如何
0.a、非常高兴1.b、愉悦2.c、比较满意3.d、一般4.e、不太满意5.f、不愉快6.g、非常害怕
【性功能评分】
1010、患病以来，您对性生活的满意度如何、患病以来，您对性生活的满意度如何？
？非常满意（0）比较满意（1）不太满意（2）
很不满意（3）
1111、患病以来，您在性生活时，阴茎插入、患病以来，您在性生活时，阴茎插入、患病以来，您在性生活时，阴茎插入阴
阴道到射精
的时间如何？
极短（<30秒）很短（<1分钟）比较短（2-3分钟）
不短（>3分钟）
1212、患病以来，您在性生活时阴茎勃起硬、患病以来，您在性生活时阴茎勃起硬度度如何？
差，不能完成性交（0）一般，可以插入性交（1）
不太坚硬，勉强完成性交，不太满意（2）坚硬，非常满意（3）
[既往生活史回顾]
1）有无手淫：无偶尔经常（1次/周，2-3/周，>3次/周）
2）性生活频率：（1次/周，2-3次/周，>3次/周）
3）有无不洁性交：无偶尔经常
4）有无婚外性行为：无偶尔经常
5）有无尿道感染史：无有（淋病，非淋病）
6）有无慢性前列腺炎病史：无有
是否正规治疗：是否
7）是否合并不育：无有
[【辅助检查】
1）前列腺液常规卵磷脂小体（+，++，+++，++++）
白细胞（<10，+，++，+++，++++）2）前列腺液培养阴性阳性
（细菌类型：敏感抗生素：）3）是否合并精索静脉曲张无有（轻度，中度，重度）4）最大尿流率测定（ml/s）
5）精液参数（密度：活率：a+b=液化时间：）。