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职业健康检查委托协议书

（2017年版）

合同编号：

委托方（以下简称甲方）：

受托方（以下简称乙方）：张家港市第六人民医院

甲方因职业健康监护工作的需要，现委托乙方对甲方从事相关的职业病危害因素作业的人员进行职

业健康检查。乙方将根据《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》、《职业健康监护技术规范》GBZ188-2014、《江苏省职业健康监护工作规范》JS2008-23号等有关法律法规要求进行职业健康检查。为了明确双方的职责与义务，现将有关事项达成协议如下：

一、甲方职责和义务：

1.负责提供：本单位相关基本情况；近年来职业病危害因素相关资料（接触职业病危害因素的种类、浓度或强度及接触人数）；近年来职业健康检查情况；产生职业病危害因素的生产技术、工艺、材料、产品；职业病危害防护设施，应急救援设施及其他有关资料。病对资料的完整性、真实性、有效性、正

确性负责。 2.负责对受检者身份的核实与确认。

3.不得要求乙方违反国家等有关标准进行职业健康检查。

4.负责提供收件人员的个人信息（包括姓名、性别、身份证号码等）及各种接触职业危害因素的种类和名称。甲方在受检人员体检一周内将前述信息提供给乙方，少量未确定的人员在体检时可临时通知乙方。

5.负责体检工作的组织管理，提供体检场所，配合实施体检工作；有专门人员负责并维护好体检秩序；受检人员在体检时，需服从乙方对体检流程的安排，协助和配合乙方做好各项目的检查。

6.根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业健康监护管理办法》的有关规定，建立职业健康监护档案。

二、乙方职责和义务：

1.乙方具有江苏省职业健康检查机构批准证书，苏卫职技字［2008］第［0014］号可以为接触粉尘

作业、化学物作业、生物因素作业、物理因素作业、放射性作业；从事电工、压力容器、高处作业以及机动车驾驶等劳动者健康检查。病在签署本协议的同时将资质证书复印件一并提供给甲方，作为本协议的附件。

2.乙方根据《职业健康监护工作规范》GBZ188-2014、《江苏省职业健康监护工作规范》SBZ2008-23号等法律法规的要求确定检查项目。

3.乙方根究甲方提供的资料，对照国家和江苏省有关法律法规要求，在签订协议后一个月内负责安排职业健康检查的具体日期，甲方应提供检查场所和环境的要求。

4.乙方只对甲方受检者与职业危害因素的检查项目所检查的结果负责，职业健康检查结果以发现疑似职业病、职业性损伤、职业禁忌症为目的，其检查结果不作为临床诊断依据，乙方不承担此相关责任。

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对无职业危害的健康检查系由委托方的要求而检查，所出具的报告为《健康检查报告》而非《职业健康检查报告》，由此发生与职业病相关的事件或纠纷，乙方不承担责任。

5.如果甲方对乙方出具的职业健康检查结果存在异议，应在15日内向乙方书面提出报告，否则乙方可不予受理。

6.为甲方每次至少50人以上受检人员职业健康检查提供上门服务，少于50人则视为零星受检者，凭《第六人民医院职业检查联系单》内容填写加盖单位公章后来院检查。

7.乙方工作人员在体检时将重视服务态度，为甲方受检人员提供职业健康检查的便利。

8.为甲方有关职业健康检查的查询随时提供服务和解释。

9.体检射片由乙方报关，甲方需要查询时，乙方有义务提供服务。

三、体检费用结算方式及报告出具时间：

1.体检工作结束后，根据实际检查人数的体检费用由甲方以现金或转账的方式一次性付清，凭乙方的收费凭证，领取《个体检查结果报告》、《职业健康检查报告书》和附件（汇总表）。

2.乙方将在15个（国家标准30个工作日）工作日内（节假日顺延）出具《个体检查结果报告》、《职业健康检查报告书》、并将所有检查表交付甲方，由甲方负责保管。

四、协议有效期

本协议有效期为 年，自双方代表签字盖章之日起生效。如续签协议，可在本协议终止前一个月内双方再协商决定，否则，本协议到期自动终止。

五、其它事项：

1.未尽事宜，双方协商另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.双方应严格按协议履行。如发生争议，协商解决；协商不成，可向当地人民法院提起诉讼。

3.本协议一式二份，甲乙双方各执一份，由双方法定代表人或委托代理人签字盖章后生效。

甲方联系人： 乙方联系人：

联系 电话： 联系 电话：

电子 邮箱： 电子 邮箱：

受检单位（盖章） 职检单位（盖章）

二Ο一七年 月 日 二Ο一七年 月 日

附件一：资质证书复印件

附件二：有毒有害作业工人健康监护卡（由甲方填写）

附件三：体检项目及价格

付款方式：1.现金；

2.汇款。