上气道阻力增加 胸内负压增加 食道反流
张口呼吸、睡醒咽干舌燥 打嗝、烧心、咽炎 觉 醒
窒 血氧 降低
息 血酸度 增加
肺循环血 管收缩
二氧化 碳升高
植物神经 睡眠 功能紊乱 片断
睡眠 不宁
下丘脑垂 体内分泌 功能紊乱
肾功能 红细胞生成 动脉硬 体循环血 增多 化加速 管收缩 损 害
心律 不齐
睡眠质 辗转翻 量下降 动易诱 发癫痫
1. Mallampatis试验
2.张口度 3.颈部活动度 4.甲颏间距 5.喉镜检查
困难气道的处理
1.客观评估气管插管的难易程度
2.制定主要和备选气道方案
3.诱导前提前准备好各种气道插管工具：可视
喉镜、纤支镜
4.麻醉医师熟悉困难气道流程和指南
满意的手术前准备 清醒气管插管 面罩通气 满意 静脉注射肌松药 口咽通气道 不满意 喉镜下分级 声门不可见 让患者苏醒 成功 自主呼吸下进行麻醉诱导
低氧血症
气道梗阻

面罩通气困难
再次插管困难
术野出血
结论



1.围术期的OSA患者经常被低估 2.STOP-Bang有助于疑似OSA患者的风险 分级 3.已知和疑似OSA患者的围术期风险和监 护要个体化对待 4.基于证据和专家意见的指南可以指导麻 醉医师对OSA患者的围术期管理



加深麻醉，咽喉局麻利多卡因 可见声门 成功
气管插管 失败 可视喉镜
咽喉表麻，气管插管 失败
失败
LMA 失败
成功
失败
喉罩 成功
成功
面罩通气，等待患者苏醒
等待患者 苏醒
喉罩下纤 支镜插管
清醒镇静、表面麻醉下经鼻气管插管
充分的鼻腔收缩及鼻腔、口咽、气管内表麻
适度的镇静
方法：经鼻腔盲探气管插管 明视下，插管钳辅助 纤维光导可弯曲喉镜
术前评估 ——明确诊断的OSA患者

1.明确OSA的诊断和严重程度
2.评估合并症 3.不推荐常规检测OSA患者的肺动脉高压 4. 吸空气时，SPO2<94%，提示患严重OSA的时 间很长

5. 中到重度OSA患者，术前应继续PAP治疗.轻 度OAS患者术前不需要PAP治疗。
术前评估 ——疑似OSA的患者
重点：避免术前镇静类药物的应用
麻醉方法的选择

浅表手术，考虑使用局麻或外周神经阻滞，伴中度镇 静或不使用
四肢手术可用腰麻或硬膜外麻醉



中度镇静时，应连续监测呼气末二氧化碳
术前接受CPAP或NIPPV治疗的患者使用镇静时应继续该 治疗

全麻可保证气道，优于没有气道保证的深度镇静
麻醉方法的选择

疑似OSA
合并症控制不佳
合并症控制良好 术后疼痛可用非 阿片类药物控制
不适合日间手术 进一步明确诊断 或治疗
日间手术
日间手术的专家组意见
手术或麻醉类型 浅表手术/局麻或区域阻滞 浅表手术/全身麻醉 气道手术（成人，如悬雍垂腭咽成形术） <3岁患儿的扁桃体切除术 >3岁患儿的扁桃体切除术 小的矫形手术/局麻或区域阻滞 小的矫形手术/全麻 妇科腹腔镜 腹腔镜手术，上腹部 激光碎石 专家意见 赞同 不确切 反对 反对 不确切 赞同 不确切 不确切 不确切 赞同

OSA增加围术期风险，麻醉医师需要对OSA有一 个全面的了解！
OSA的危险因素
1.超重与肥胖：超过理想体重的120%以上者，较有 危险性；BMI≥28kg/m2为肥胖；
2.性别：男性得病的机会约为女性的2~9倍；
3.颈围：男大于43cm，女性大于38cm；
4.扁桃体肥大
5.鼻中隔偏曲
OSA的危险因素
局麻优于全麻
镇静时要观察呼吸 无法保证气道时，要直接全麻


术中管理

诱 导 维 持


苏 醒
麻醉诱导


OSA患者发生困难插管的概率是非OSA患 者的8倍！ OSA是面罩通气困难的一个危险因素！ OSA患者心血管合并症多！
重点：困难气道的处理 血流动力学波动的控制
困难气道的预测

5.选择恰当的麻醉方式有利于OSA患者的 管理 6.给OSA患者诱导时，重视困难插管的情 况 7.应用短效全麻药物 8. 完全苏醒后拔管


OSA的诊断标准

呼吸暂停和低通气指数Apnea hypopnea index（AHI）:
每小时发生呼吸暂停和低通气的次数 AHI=（呼吸暂停总次数+低通气总次数）/睡眠时间

呼吸暂停：口鼻气流停止10秒以上； 通气不足：睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低 50%以上，并动脉血氧饱和度（SaO2）下降≥4%；
1/4男性和1/10女性有轻度OSA
1/9男性和1/20女性有中度OSA
很多OSA患者术前未被明确诊断
约24%的择期手术患者是高风险的OSA，其中
约80%术前未曾明确诊断
要重视OSA：why?

OSA患者术后的并发症发生率明显高于对照组
OSA可增加患者术后缺氧发生率、ICU停留时间 和住院时间 长期未治疗的OSA是导致围术期各种病死率的 独立危险因素

术后管理——PACU

患者、麻醉方式、镇痛选择和手术共同决定了 OSA患者术后的监测。 患者术后是否需要更密切的监测取决于麻醉医 师的判断 已知或疑似OSA患者在PACU的停留时间应该比 非OSA患者长


术后管理——PACU

ASA指南推荐如果在PACU有过呼吸暂停或气道 梗阻的情况，应该停留7h。
醒后拔管

拔管前确认神经肌肉阻滞效应已完全消失
防止躁动的发生


拔管后在侧卧位、半坐卧位下进行恢复
回ICU？
术后管理

术后镇痛

PACU
术后管理——术后镇痛


伤口浸润局麻药、神经阻滞置管或硬膜外导管可能更佳
多模式术后镇痛：非甾体抗炎药、COX-2抑制剂、对乙
酰氨基酚、曲马多

应用阿片类药物导致SPO2降低的患者是没有使用阿片类 药物患者的12-14倍

1.未进行PSG的患者，使用STOP-Bang量表来筛 查OSA患者 2.根据STOP-Bang量表对患者的OSA风险进行分 级 <3 : 是OSA的风险低 >3 : 是OSA的风险高 5-8 : 很可能是中到重度OSA.

STOP-Bang 筛查量表

S=Snoring. 呼噜声大吗？ T=Tiredness. 白天易感觉疲惫、犯困？ O=Observed apnea. 是否有人观察到夜间有呼吸暂停？ P=Pressure. 是否有高血压？ B=BMI>35kg/m2 A=Age>50 years N=Neck circumference>40cm G=Male gender
日间手术转出标准

吸空气时氧饱和度回到基线
恢复室无人为干扰下，患者不出现低氧 血症和气道梗阻

悬雍垂腭咽成形术 Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP
腭咽成形术 (PPP) 主要是切除悬雍垂和 软腭的后方。
软腭
如右图所示，黄 色代表手术中切除的 部分。
悬雍垂
UPPP术后短期风险
理改变与术中的心血管副反应明显相关
血压剧烈升高、心率增快及各种心律失常易发期：诱 导气管插管期、固定开口器及麻醉苏醒
麻醉维持

短效麻醉药：丙泊酚、瑞芬太尼、地氟烷、七
氟烷

肌肉松弛药：顺式阿曲库铵
避免可导致肺动脉高压的因素：高碳酸血症、
缺氧、高热、酸中毒
麻醉苏醒

除非存在药物或手术的禁忌症，OSA患者应清
PACU内呼吸事件的定义：呼吸暂停>10s， 呼 吸次数<8次/min，疼痛-镇静不相符，spo2<90% 停留7h在多数医院可能不太现实，因此建议在 患者达到Aldrete的出室标准后再观察30-60min


术后管理

不同的OSA患者需要不同水平的监护
围术期PAP可能是避免术后并发症的最佳方法 术后第三天晚上，患者的AHI有明显升高，尤其对于中 到重度的男性OSA患者；在术后第5-7天睡眠模式和AHI 恢复正常
全麻诱导注意事项

头高25度，用CPAP10cmH2O预充氧3-5min效果
更佳

双手法面罩通气效果更佳
OSA中肥胖患者易出现食管下端括约肌张力降
低——胃食管反流，处理：质子泵抑制剂、抑酸剂
、快诱导、环状软骨加压来预防
麻醉维持
静吸复合或全凭静脉全麻
非去极化肌松剂行IPPV机械呼吸
维持血流动力学的稳定： OSAS患者的病理生


影响日间手术的因素




睡眠暂停的情况 解剖和生理异常 合并症 手术类型 麻醉方法 术后阿片类药物的需求 患者年龄 术后监护的程度 门诊手术设施包括呼吸管理设备（雾化器、CPAP设备 、呼吸器等）、影像学设备、化验检查设备、必要时 转为住院治疗的同意书
日间手术患者筛选
明确的OSA 控制良好的合 并症，出院后 可进行CPAP治 疗 日间手术

PCA；慎用或避免持续背景输注 目前的一个止疼的兴趣热点：皮质激素类药物、氯胺酮 可乐定和右美托嘧啶
术后管理——术后镇痛

OAS患者由于长期低氧血症，导致中枢阿片受体上调， 因此对阿片类药的呼吸抑制非常敏感

术后要求肠道外阿片类镇痛的患者要进行持续的氧饱 和度监测，以发现是否有药物导致的术后呼吸抑制 术后要求口服阿片类镇痛的，且未发生过PACU呼吸事 件的中度OSA患者，可以在有氧饱和监测的外科病房接 受治疗