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北京市90-99周岁高龄老年人津贴申请表

区（县）：_______街道（乡镇）：________居（村）委会：________________
申请人姓名 性别 出生年月
近期免冠
2寸照片
身份证号

户籍所在地
经常居住地
联系电话 手机
受委托人信息
受委托人姓名 身份证号
与申请人关系 联系电话 手机
提交材料（已提交下列材料的，在方框里打“”）
身份证复印件 户口薄复印件 受委托人身份证明 经常居住地证明
申请人签名： 受委托人代签字： 申请日期： 年 月 日
居（村）委会受理人签名： 受理日期： 年 月 日
北京市老龄工作委员会办公室监制
填表说明：
1. 申请人须携带户口薄和身份证原件到户籍所在地的居（村）委会提交申请，并提交两寸免冠
近照两张、户口薄复印件和身份证复印件各两份。如委托其亲属或其他人代为申请的，受委
托人须携带身份证原件，并须同时提交受委托人身份证复印件壹份。

2. 表内户籍所在地址按照居民户口薄地址填写。申请人的户籍所在地与经常居住地不一致的，
须由经常居住地街道办事处或者乡（镇）人民政府出具证明材料，作为申请材料一并提交。

3. 申请人提交的身份证复印件、户口薄复印件等相关材料应附在本申请表后，逐级提交上级部
门审核。
街道（乡镇）核
实意见

经核实，申请人（姓名）：____________
1、 经公示无异议
建议______年______月起享受高龄老年人津贴待遇。

2、 经公示有异议，具体情况是：

经办人： 年 月 日 盖章：

经公
示有
异议

户籍所在
地派出所
核实意见

经核实，申请人（姓名）：_______________
情况属实
情况不属实，具体情况是：

经办人： 年 月 日 盖章：

会同其他
部门核实
意见

经核实，申请人（姓名）：_______________
举报情况不属实
举报情况属实，具体情况是：

经办人： 年 月 日 盖章：

区（县）老龄办
核准意见

申请人（姓名）：______________
1、符合享受高龄老年人津贴待遇条件。
从 ______年 ______月起享受高龄老年人津贴待遇。
2、不符合享受高龄老年人津贴待遇条件。具体情况是：

已于_____年_______月________日书面通知申请人。
经办人： 年 月 日 单位盖章：
备注：
1、停止享受待遇时间： _______年 ______月，停止享受原因：
 户籍在本市内迁移  户籍从本市迁出  本市户籍注销  音讯全无  死亡
2、请经办人在符合申请人实际情况的中打“”