󰀁讲座󰀁

无创心功能检查的临床应用和展望󰀁

马沛然󰀁󰀁心功能不全是严重急症,不仅见于心血管疾病,还可见于其它系统疾病如高血压、支气管肺炎、严重贫血、甲状腺功能亢进等。多年来对心功能不全主要根据临床表现如心率快、肝大、浮肿、肺水肿等进行诊断,但上述表现与心功能不全程度并不完全平行,并且缺乏特异性。因此单纯根据临床表现不足以判断是否有心功能不全和心功能不全的程度。有创心功能检查如以左房插管测定左房压,以漂浮导管测定肺毛细血管嵌压等虽可直接测定心功能,但均为有创检查,需要一定设备和技术条件,多数医院较难开展。近年来心脏器械检查迅速发展,由于其测定心功能是无创的及可重复,因而在临床得到日益广泛应用。目前临床应用指征有以下几方面:󰀁心功能不全患儿治疗前后检查,以正确了解心功能不全程度和治疗效果。󰀁患儿有显著胸闷、心悸,但临床上未发现异常,可检查心功能以了解上述症状是否与心功能不全有关。󰀁临床上疑为心肌炎,但还不完全符合心肌炎诊断标准,由于心功能不全是心肌炎诊断主要指标,因而心功能检查有助于确诊心肌炎。󰀁对可疑心力衰竭作心功能检查,以及早发现和确诊轻型心力衰竭。󰀁正确评价某种药物和治疗方法对心功能不全的疗效。󰀁区分左心功能不全和右心功能不全,区分收缩功能不全和舒张功能不全。无创心功能检查的方法很多,常用的主要有:󰀁根据搏血量多少来了解心功能:这是最常用的方法,检查指标有射血分数(EF)、心室短轴缩短率(SF)、心脏指数(CI)、每搏指数(SI)。根据我们测定正常小儿286名,上述指标的正常值为EF>60%,SF>30%,CI>2.6L/m2󰀁min,SI<35ml/m2。上述指标不受年龄的影响,因此使用方便,由于SI不受心率代偿的影响,因此比CI更为敏感。测定上述指标常用方法为多普勒超声心动图和单光子断层扫描(SPECT)。在应用多普勒超声心动图检查时,如用三维立体成像或声学定量技术(AQ)则测得值更为精确。SPECT除检查上述指标外,还可测定心室局部的EF,可分为右室壁、室间隔、左室侧壁和左室下壁。根据我们对44名健康儿童测定心室壁局部的EF,右室壁EF为>38.6%,室间隔EF为>52.8%,左室下壁EF为>59.2%,左室侧壁EF为>63.6%。󰀁根据心脏和大血管血流速度以了解心功能:常用指标有反映左室收缩功能的主动脉瓣峰值流速(PFVA)、反映右室收缩功能的肺动脉峰值流速(PFVP)、反映左室舒张功能的二尖瓣E峰峰值流速(PFVMEV)和二尖瓣E峰和A峰峰值流速比(PFVMEV/PFVMAV),反映右室舒张功能的三尖瓣E峰峰值流速(PFVTEV)和三尖瓣E峰峰值流速和A峰峰值流速比(PFVTEV/PFVTAV)。根据我们测定286名不同年龄的正常小儿,上述指标的正常值PFVA:6个月以下>73.1cm/s,6个月~>87.1cm/s,4岁~>101.9cm/s,10~14岁>110cm/s;PFVP:6个月以下>69.2cm/s,6个月~14岁>82.4cm/s;PFVMEV:6个月以下50.1~78.5cm/s,6个月~14岁75.2~101.6cm/s;PFVMEV/PFVMAV:6个月以内0.80~1.60,6个月~14岁为1.11~1.37;PFVTE:6个月以下为37.1~65.9cm/s,6个月~14岁为43.7~67.7cm/s;PFVTE/PFVTA:6个月以下为0.66~1.10,6个月~为0.81~1.57,1~14岁为0.98~1.33。测定上述指标通常用多普勒超声心动图,上述指标中反映舒张功能指标影响因素较多,如心脏前后负荷、左右心室功能相互影响、心脏病变性质等,因此可靠性较差。SPECT亦可测定血流速度以了解心功能,常用指标有反映左室收缩功能的左室射血率(LER),反映左室舒张功能的左室充盈率(LFR),反映右室收缩功能的右室射血率(RER),反映右室舒张功能的右室充盈率(RFR)。上述指标的正常值,根据我们测定的44名健康儿童LPER>3.45,LPFR>3.32,RPER>2.68,RPFR>2.36。󰀁根据心脏收缩时间期(STL)以了解心功能:检查指标为心脏收缩前期/心脏射血时间(PEP/VET),a波时间和a波率(a/EO),其中PEP/VET和a/EO,不受年󰀁55󰀁中国当代儿科杂志1999年4月第1卷第1期󰀁ChinJContempPediatr,April1999,Vol.No.1󰀁作者单位:250021󰀁济南市󰀁山东省立医院儿科龄影响,小儿正常值PEP/VET为<0.40,a/EO为15%,a波时间成人为<65ms,国内外无小儿正常值的报告。上述指标检查方法为同步记录心电图、心音图、颈动脉计波,亦可用心导纳微分图或心阻抗微分图。󰀁根据心血管解剖变化以了解心功能:常用指标为二尖瓣开放时到室间隔距离(EPSS)和下腔静脉横径在呼气和吸气时的比值,此比值称为下腔静脉指数(IVCI)。EPSS的正常值成人为<5mm,根据我们对203名不同年龄正常小儿测定结果来看,此标准亦适用于小儿。IVCI不受年龄影响,正常值为<0.5。测定上述指标的方法是根据超声心动图。󰀁根据心肌和瓣膜运动速度以了解心功能:常用指标为二尖瓣环收缩期运动速度(MVRSV)、二尖瓣环舒张早期运动速度(MVRDeV)、二尖瓣环舒张晚期运动速度(MVRDaV)、左室后壁心内膜收缩期运动速度(LVPWEnSV)、左室后壁心内膜舒张期运动速度(LVPWEnDV)、左室后壁心外膜舒张期运动速度(LVPWEpDV)、左室后壁心外膜收缩期运动速度(LVPWEpSV)。上述指标6个月以前随年龄增大而加快,6个月以后不受年龄影响。心功能不全时运动速度降低。根据我们对203名正常小儿测定上述指标,其正常值如表。测定方法为彩色多普勒心肌组织显像(DTI),用一般彩色多普勒血流显像加一软件即可测定。󰀁根据心率快慢的变化以了解心功能:24小时内心率快慢的变化称为心率变异性(HRV)。测定指标常用的时域指标有平均R-R间期(AVGR-R)、R-R间期标准差(SDNN)、R-R间期标准差的均值(SDANN)、相邻R-R间期差值均值平方根(rMSSD),相邻R-R间期差值大于50ms占心率总数的百分数(PNN50),心率变异系数(CV);频域指标有低频率(LEP)、高频率(HEP)、LEP/HEP。上海儿童医院报告325名正常儿童的时域指标,AVGR-R>508.02ms,SDANN>35.2ms,SDNN>11.6ms,rMSSD>8.8ms。山东省立医院儿科测定120名健康儿童的频域分析LF>4.43,HF>5.02,LF/HF>0.61。测定方法为24小时记录心电图以后用软件计算上述指标。󰀁根据心室内压力变化以了解心功能:心室内压力变化可反映心室收缩力,为心功能重要指标,常用指标为心室内压力变化率的峰值[Max(dp/dt)]。目前国内外尚无小儿正常值的报告。测定方法用多普勒超声心动图测定心脏和大血管血流参数及从流体力学理论推导,以计算上述指标。虽然近年来无创心功能检查逐步在临床推广应用,但也存在下列问题:󰀁心脏器械检查需要一定设备,在基层医院较难开展。仪器体积较大,不适于危重心衰患儿床边使用。󰀁测量结果受仪器质量和操作技术水平影响较大。正常值波动范围大,正常与异常有交叉。󰀁测定右心功能的可靠方法较少。󰀁测定心室舒张功能的准确性较差(尤其是右室舒张功能)。如常用的反映左室舒张功能的PFVMEV/PFVMAV受心脏前负荷、后负荷、左右心室相互影响等因素的影响较大。综上所述,无创心功能测定有广阔应用前景,但也存在一些问题需要解决。首先要继续从多个角度研究心功能的变化和反映这些变化的方法,要着重研究正确反映舒张功能,尤其是右心舒张功能简便可靠的方法和指标。其次要改进心脏检查器械的精确性,并且小型化,以便于危重心衰病儿床边检查。第三要经常召开无创心功能检查学术会议,及时交流各单位先进经验,制订统一检查指标、方法和不同年龄小儿的正常值。表󰀁不同年龄儿童DTI测定结果󰀁󰀁(v/cm󰀁s-1,󰀁x󰀁s)部󰀁󰀁位新生儿(n=30)1~6个月(n=30)7个月~12岁(n=143)MVR󰀁SV6.50󰀁0.546.70󰀁0.73󰀁7.41󰀁0.68󰀁󰀁󰀁DeV6.70󰀁0.61*11.20󰀁1.01󰀁12.97󰀁0.68󰀁󰀁󰀁DaV6.50󰀁0.726.60󰀁0.876.87󰀁0.77LVPW󰀁EnSV6.00󰀁0.596.10󰀁0.67󰀁7.15󰀁0.68󰀁󰀁󰀁EnDV10.50󰀁1.02*12.00󰀁1.11󰀁15.37󰀁1.17󰀁󰀁󰀁EpSV5.00󰀁0.695.10󰀁0.54󰀁5.70󰀁0.61󰀁󰀁󰀁EpDV6.17󰀁0.57*7.80󰀁0.79󰀁9.10󰀁0.85󰀁󰀁󰀁MSV5.67󰀁0.605.80󰀁0.63󰀁6.40󰀁0.71󰀁󰀁󰀁MDV9.17󰀁0.75*10.40󰀁0.94󰀁13.81󰀁1.07IVS󰀁MSV3.17󰀁0.40*4.00󰀁0.50󰀁4.36󰀁0.32󰀁󰀁󰀁MDV5.33󰀁0.556.40󰀁0.57󰀁7.07󰀁0.63AP󰀁󰀁MSV4.50󰀁0.344.67󰀁0.45󰀁5.05󰀁0.51󰀁󰀁󰀁MDV7.67󰀁0.617.80󰀁0.73󰀁8.53󰀁0.40󰀁󰀁注:󰀁*与1~6个月组比较,P<0.001;󰀁󰀁与7个月~12岁组比较,P<0.01(收稿日期:1999-03-03󰀁修回日期:1999-03-29)(本文编辑:黄榕)󰀁56󰀁中国当代儿科杂志1999年4月第1卷第1期󰀁ChinJContempPediatr,April1999,Vol.No.1