二、解剖
椎管的解剖
颈椎(7节) ：水平,正中直入. 胸椎(12节)：T4-T12棘突叠
瓦状排列， 与椎体呈锐角，故针干要向尾 椎方向斜45o~60o 腰椎(5节)：平行，垂直易刺入 骶骨：5个融合而成，骶裂孔是 硬膜外间隙终点
二、解剖
椎管外软组织
黄韧带：宽韧厚， 刺破突破感
棘间韧带：薄 棘上韧带：C7~ 骶骨，质坚实，老 年人钙化硬如骨质， 可用旁入法
一、概述
定义
硬膜外麻醉(Epidural Block)指将局部麻 醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经 根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹， 称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外 麻醉。
一、概述
方法
单次法
连续法
一、概述
高位C5～T6
分
中位T6～T12
类
低位T12 ～ L5
骶管骶裂孔
一、概述
影响局麻药扩散因素： 1. 局麻药容量和浓度：质量关系 2. 注药速度 3. 体位 4. 身高 5. 年龄： 4～20y 6. 妊娠： 足月孕妇局麻药量1/3 7. 动脉硬化：神经元↓ 基质↓ 8. 其他：脱水 休克 恶液质
注射过快 眩晕不适 注射药液速度以 0.5ml／s为好
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
体位
硬膜外间隙注入药物， 其扩散很少受体位的影响
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
病人因素
1
2
3
4
硬膜外间隙 容积与硬膜 囊长度成正 比，即与身 高成正比
4岁开始椎 管随年龄增 长而逐渐加 长，18-20 岁脊椎生长 停止
·
局麻药的容量和浓度
是容决量定硬膜外阻滞“量”的重要因素。 量大--阻滞范围广
是浓决度定硬膜外阻滞“质”的重要因素。 浓度高—阻滞更完全
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
局 麻 药注 射的 速 度
快速推注利于局 麻药扩散，可获 得较为宽广的阻 滞平面
注射速度过快， 增加血管对局麻 药吸收量，阻滞 的神经节段增加 有限
二、解剖
脊髓呈长圆柱形,直径大小不一,颈膨大为臂丛起点, 腰膨大为腰、骶丛起点。
新生儿脊髓终于L3下缘，成人终于L1~L2。 血运丰富，含椎动脉（脊髓前、后动脉）和根动脉 脊神经有31对（颈8胸12腰5骶5尾1） 神经纤维分Aα（运动）Aβ（轻触、压力、痛感）
Aγ（肌梭本体感觉）Aδ（痛、温感）B（交感神 经节前纤维）C（无髓鞘，痛感、压力感） 局麻药先阻滞直径细的神经纤维，如B（传递交 感神经冲动）和C（传递刺痛）A纤维有一定抗拒
教学要求：
掌握 硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外麻醉
常见并发症及其防治。
熟悉 硬脊膜外隙阻滞适应症和禁忌症、
硬脊膜外隙阻滞的分类、操作方法、 平面调节、麻醉管理和注意事项。
了解 小儿硬膜外阻滞
骶管阻滞的方法及注意事项
教学内容：
一、概述 二、解剖 三、穿刺术 四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素 五、硬膜外麻醉的临床应用 六、硬膜外麻醉的影响 七、硬膜外麻醉的并发症
三、穿刺术
2. 侧入法：穿刺点离中线旁开1.5cm进针。 穿刺针与皮肤成75o向中线棘突间孔方向刺 入，其余操作同直入法。本法避免棘上韧带 和棘间韧带，适用韧带钙化老年人或肥胖病 人。
三、穿刺术
直入法
穿刺法
侧入法
三、穿刺术
进入硬膜外间隙的确定方法
阻力突然消 失
负压现象
阻力突然消失
皮肤推动注射器Fra bibliotek二、解剖
脊髓从内至外三层被膜，分别为软膜、蛛网 膜和硬膜。
软膜：含稠密血管分支（又称血管膜） 蛛网膜：薄，与硬膜间有硬膜下间隙，
与软膜间有蛛网膜下腔。 硬膜：致密，血供少，刺破需长时间愈合。 厚度：颈>胸>腰骶
二、解剖
二、解剖
胎儿３个月时脊髓与椎管等长，以后椎管生 长较快，新生儿脊髓终于L3下缘，成人终于 L1~L2。
足月孕妇硬 膜外阻滞的 局麻药用量 仅为未孕时 的1／3
糖尿病及动 脉硬化的病 人，硬膜外 阻滞所需的 局麻药量比 正常人少
五、硬膜外麻醉的临床应绝休克对用、禁全忌身证性：严严重重感
染、穿刺部位有感染、
脊柱畸形、CNS疾病、
腹内压较高、凝血机
适应症：下 腹部、盆部、
适应症 制异常 禁忌症
肛门与会阴、
体位：
侧卧位，脊背部近手术 台边缘，并与地面垂直， 头前屈并垫高枕、背屈、 抱膝。
定位：
髂后上棘最高点连线与 脊柱相交为第4腰椎棘 突或3~4腰椎间隙。其 他体表定位标志: C7 T3 T7
三、穿刺术
穿刺点的选择
一般取支配手术 范围中央的脊神 经相应棘突间隙
三、穿刺术
1. 直入法：穿刺间隙中点做皮丘及浸润麻 醉后，左手拇指固定皮肤，破皮后右手持穿 刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间 韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带感阻 力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔。 ※穿刺点：横向—脊柱正中矢装线 纵向—近下棘突上缘
由于不等速生长，腰骶神经根需斜行才达到 相应椎间孔，长的下行神经根形成马尾，上 段胸Ｎ根斜行，颈段几乎平行．
一般颈下段脊髓与脊椎相差1个节段，上胸 段差２个节段，下胸段差３个节段，腰骶段 则差４～５个节段
二、解剖
脊髓节段 颈8 胸6 胸12 腰5 骶
椎体 颈7 胸4 胸9 腰12 腰1
三、穿刺术 体位
大小：颈部-2－-6cmH20， 胸部-2－-9cmH20， 腰部+2－-6cmH20
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
体位
病人的情况
药物容量 注药速度
导管的位置 方向
穿刺部位
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
导 管 的 位 置 与 方 向
头侧置管 尾侧置管 偏于一侧 误入椎间孔
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
皮下组织
时有弹回的
阻力感，空 气泡被压缩
棘上韧带
阻 力
棘间韧带
逐
渐
落空感，推动 注射器时阻力 消失，空气泡 不被压缩，回
黄韧带
增
大 硬膜外腔
硬 脊 膜
抽无脑脊液
蛛网膜下腔
负压现象
玻管负压 悬滴试验
硬膜外间隙的压力
部位：负压出现率以颈部及胸部硬膜外间 隙最高,约为98％；腰部次之，为88.3％； 骶管不出现负压
下肢手术
相对禁忌证：
严重贫血、高
血压及心脏代
偿功能不良、
呼吸困难
五、硬膜外麻醉的临床应用
——麻醉前准备
麻醉前访视：⑴ 禁忌证？⑵ 何种脊麻？局麻药？体位？
穿刺点？⑶ 麻醉过程可能出现的问题？
术前用药：
镇静
抗胆碱
五、硬膜外麻醉的临床应用
——麻醉前准备
五、硬膜外麻醉的临床应用